寧可永

(國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，北京 100038)

與中醫(yī)傳統(tǒng)用藥相比，中藥注射劑發(fā)生了較大的變化，從給藥途徑的不同到制備工藝、劑型的改變，從而導(dǎo)致進入人體的藥物吸收的速度、程度、成分必然會發(fā)生變化，進而影響藥物在體內(nèi)的暴露水平和對機體的效應(yīng)。

《藥品注冊管理辦法》第31條中要求在臨床實驗階段評價利益與風險關(guān)系。其中關(guān)于風險方面的信息很大程度上來源于非臨床安全性研究，并且一部分非臨床安全性研究的內(nèi)容難以在臨床實驗中進行重復(fù)(例如長期毒性實驗的病理檢查，生殖毒性實驗等)，對整個藥品研發(fā)過程中的安全性評價來說是不可替代的。所以，非臨床安全性研究的信息和臨床安全性方面的信息兩者有機結(jié)合，都在中藥注射劑的風險控制中扮演著重要的角色。

下面從中藥注射劑的非臨床安全性評價方面，談一談個人對如何加強其風險控制的認識。

1 安全性實驗設(shè)計與風險控制

良好的實驗設(shè)計可以減少非藥物性因素對實驗結(jié)果的影響，以得到更客觀的安全性信息。由于動物和人的種屬差異，藥品的毒性反應(yīng)有一定的幾率不能通過非臨床安全性實驗暴露出來。所以，為了更準確地獲得安全性信息，達到風險控制的目的，我們應(yīng)該進行更合理的實驗設(shè)計。

1.1 關(guān)于實驗條件

按照相關(guān)法規(guī)，要求中藥注射劑的非臨床安全性實驗必須在通過GLP認證的實驗室進行。由于GLP實驗室良好的SOP，減少了人員、操作等因素對實驗結(jié)果產(chǎn)生的影響;由于GLP實驗室良好的環(huán)境，減少了多種環(huán)境因素對實驗結(jié)果產(chǎn)生的影響(例如降低動物自發(fā)病變發(fā)生率等)。

1.2 關(guān)于實驗設(shè)計原則

一般應(yīng)遵循隨機、對照、盲法的原則。需要強調(diào)的是，盲法原則應(yīng)貫穿實驗全過程，如分組、給藥、取材、檢測、統(tǒng)計等，以避免實驗人員的主觀性對實驗結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.3 關(guān)于實驗過程中的無菌概念

由于注射給藥途徑是受試物直接進入血管，要求在整個實驗過程中尤其重視無菌的條件。包括受試物的配制過程(如環(huán)境、容器、藥液除菌)和給藥過程(如器械、給藥局部消毒)，盡可能減少這兩個環(huán)節(jié)對實驗結(jié)果的影響。

1.4 關(guān)于實驗動物的選擇

非臨床安全性研究中，由于實驗動物的背景數(shù)據(jù)對于實驗結(jié)果的分析尤為重要，應(yīng)盡可能采用遺傳背景清楚的動物。此外，還應(yīng)該根據(jù)藥物的特點和臨床使用人群的特點選擇動物合適的體重、年齡、性別等。例如臨床擬用于單一性別人群的藥物，則可在安全性實驗過程中僅選擇相應(yīng)性別的動物。

1.5 關(guān)于對照的設(shè)置

在非臨床安全性研究中，關(guān)于對照組的設(shè)置尤為重要。常設(shè)的對照包括空白對照、溶媒對照、輔料對照、陽性對照(必要時)和已上市對照，可根據(jù)受試物的具體情況進行選擇。其中空白對照是最常設(shè)的，通過和空白對照的比較可以確定對受試物的影響;根據(jù)注射劑溶媒的具體情況，可以考慮設(shè)置溶媒對照。有些溶媒(如丙二醇)可能會有一定的生理活性，建議設(shè)置溶媒對照。為了排除實驗結(jié)果中可能出現(xiàn)的與藥物成分無關(guān)的毒性反應(yīng)，明確毒性出現(xiàn)的原因并進而為控制風險提供客觀可靠的信息，必要時還常常設(shè)置輔料對照。陽性對照設(shè)置的目的，一方面是當根據(jù)已有信息判斷受試物可能有某一方面的毒性反應(yīng)時，可以設(shè)置相應(yīng)的陽性對照來進行兩者毒性的比較;另一方面按照基本技術(shù)要求，在某些情況下需要設(shè)置相應(yīng)的陽性對照，如改變給藥途徑、改劑型、仿制藥、“包含已上市注射劑的處方且其功能主治適應(yīng)癥基本一致”的注冊申請等。

1.6 關(guān)于受試物的規(guī)模

根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)原則和技術(shù)要求，在中藥注射劑的安全性實驗中應(yīng)該采用中試或中試以上規(guī)模、制備工藝穩(wěn)定、符合臨床實驗用質(zhì)量標準規(guī)定的樣品。因為受試樣品與用于臨床實驗及上市制劑的物質(zhì)基礎(chǔ)的一致性是安全性評價和風險控制的前提。在研究過程中受試物的制備工藝、原料來源等如有變更，應(yīng)該根據(jù)需要重新進行相關(guān)的安全性研究。

1.7 關(guān)于受試物的保存

如果受試物的保存條件不合適，就有可能導(dǎo)致受試物成分的變化，所進行的安全性實驗也必然達不到預(yù)定的目的。根據(jù)受試物穩(wěn)定性實驗的信息，受試物應(yīng)保存在合適的溫度、濕度等條件下，保存條件應(yīng)能保證受試物在有效期內(nèi)的物質(zhì)基礎(chǔ)不發(fā)生變化。此外，由于安全性實驗的周期往往較長，在實驗過程中一定要確保受試物都在有效期內(nèi)。

1.8 關(guān)于受試物的配制

為了減少溶媒改變所可能帶來的影響，實驗中應(yīng)盡可能保證所用溶媒和臨床用法一致。如果受試物難溶，也可以考慮選擇合適的助溶劑，但是選擇助溶劑應(yīng)該慎重，應(yīng)進行充分研究保證受試物的穩(wěn)定性，同時建議設(shè)置溶媒對照。應(yīng)該盡可能現(xiàn)用現(xiàn)配，否則應(yīng)該有充分的研究信息支持。由于受給藥劑量較高和給藥容積偏小的限制，在安全性實驗中受試物的濃度往往較高，如果不采用相應(yīng)措施則受試物的PH值、滲透壓容易發(fā)生改變，對機體的影響也會不同;另外不同的PH值也可能對受試物的成分、結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，所得到的安全性信息可能就不能真實反映注射劑的安全性。

1.9 關(guān)于劑量設(shè)計

應(yīng)該以充分暴露毒性為總體原則，可以結(jié)合藥效學(xué)、其他安全性實驗的結(jié)果來設(shè)定，可以盡可能考慮設(shè)置多個劑量來找到安全范圍、劑量-毒性效應(yīng)關(guān)系。建議最好先進行預(yù)實驗，以便在正式實驗過程中做到有的放矢。需要強調(diào)的是，采用擬臨床用劑量的倍數(shù)來進行劑量設(shè)置欠合理，因為只有經(jīng)過臨床實驗的劑量探索，才能確定最終的臨床用劑量。

1.10 關(guān)于給藥速度和濃度

這個問題一般在安全性實驗過程中容易被忽略。因為部分受試物的毒性反應(yīng)和給藥速度、給藥濃度有關(guān)，并且為了給后續(xù)的臨床實驗提供給藥速度和給藥濃度方面的參考信息、利于臨床風險控制，在安全性實驗過程中應(yīng)該充分重視這方面實驗內(nèi)容的探索。建議盡可能全面考察不同給藥速度、濃度與毒性之間的關(guān)系。

1.11 關(guān)于觀測指標的設(shè)置

具體的觀測指標選擇可參考相關(guān)指導(dǎo)原則。由于安全性研究在時間、精力和經(jīng)濟方面的投入都相對較大，應(yīng)該通過盡可能多觀察一些指標以得到更全面的安全性信息。尤其應(yīng)關(guān)注動物死亡原因的詳細分析，并進行及時的病理檢查。此外，根據(jù)不同的適應(yīng)癥，應(yīng)該有針對性地對相關(guān)指標進行重點觀察，如用于高血壓病的血壓、用于糖尿病的血糖等。此外，由于注射劑給藥方式的特殊性，應(yīng)該重視給藥局部的毒性反應(yīng)如刺激性。

1.12 關(guān)于檢測儀器

應(yīng)該能夠滿足所用動物相關(guān)指標檢測的需要。最好采用動物專用儀器，如采用臨床檢測儀器則應(yīng)注意參數(shù)設(shè)置符合所用實驗動物的需要。

1.13 關(guān)于“首次用于注射給藥途徑的原料”

按照基本技術(shù)要求，“應(yīng)提供遺傳毒性、生殖毒性等實驗資料，必要時尚需提供致癌性實驗資料 ”。中藥注射劑的原料(包括處方中的藥材、飲片、提取物、有效部位、有效成分)未曾在已上市中藥注射劑中使用過的，或雖使用過，但由于制備工藝不同導(dǎo)致物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生變化的，均屬于“首次”的范疇，均需進行三致實驗。

1.14 關(guān)于藥代動力學(xué)和毒代動力學(xué)研究

通過藥代動力學(xué)研究明確藥物體內(nèi)過程，可以制定更合理的給藥方案，降低使用中的風險。通過毒代動力學(xué)研究(結(jié)構(gòu)明確的成分，可在長毒實驗過程中進行)，并結(jié)合非臨床安全性研究結(jié)果，可以考察血藥濃度、組織濃度與毒性的關(guān)系，明確可能的毒性靶器官，進一步為臨床應(yīng)用提供安全性信息，對于風險控制來說有重要的參考價值。

2 安全性實驗結(jié)果評價與風險控制

安全性實驗結(jié)果評價的目的是結(jié)合藥效、藥代和毒代，通過對不同安全性實驗結(jié)果進行綜合評價，明確受試物的毒性反應(yīng)和安全范圍，充分暴露安全性隱患，最終達到控制中藥注射劑風險的目的。應(yīng)仔細分析毒性反應(yīng)靶器官、毒性反應(yīng)程度、可逆性、延遲性和毒性反應(yīng)的機理。

應(yīng)該高度關(guān)注安全性研究中出現(xiàn)的全部異常反應(yīng)，因為每一個異常結(jié)果都有可能是藥物毒性的反應(yīng)，都應(yīng)該引起我們的充分重視。

應(yīng)該關(guān)注統(tǒng)計學(xué)意義和生物學(xué)意義的區(qū)別。無統(tǒng)計學(xué)意義不一定沒有毒性，原因可能是因為標準差較大，也可能只有個別動物出現(xiàn)較明顯的毒性反應(yīng)。所以，在重視實驗指標的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果的同時，更應(yīng)該關(guān)注個體數(shù)據(jù)的分析。

對于安全性實驗結(jié)果的評價應(yīng)重視結(jié)合臨床價值。例如受試物對特定中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠產(chǎn)生明顯影響，可能提示其具有潛在依賴性，而影響QT間期則提示可能會引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速;再如受試物可引起AST的明顯降低，但這種影響的毒理學(xué)價值卻不大。

建議關(guān)注藥物的生物活性和安全性研究結(jié)果之間、不同安全性研究結(jié)果之間的相關(guān)性，如果發(fā)現(xiàn)不一致或相互矛盾難以解釋之處，要及時查找原因。

臨床實驗設(shè)計方案應(yīng)結(jié)合非臨床安全性實驗結(jié)果制定。安全性實驗中發(fā)現(xiàn)的毒性反應(yīng)，可增加臨床實驗過程中不良反應(yīng)的預(yù)見性，應(yīng)在臨床實驗期間進行針對性觀察，并做好針對預(yù)期不良反應(yīng)的搶救及處理措施的準備。臨床實驗納入人群的選擇，要參考非臨床安全性評價的結(jié)果，例如具有肝毒性的受試物應(yīng)選擇肝功能正常的受試者，具有生殖毒性的受試物應(yīng)選擇沒有生殖需求的受試者。

3 結(jié)語

非臨床安全性研究的目的是充分暴露受試物潛在的毒性，需要可靠的實驗系統(tǒng)、科學(xué)的實驗設(shè)計、客觀的安全性評價，才能得到盡可能多的安全性信息，以供臨床風險控制參考。

在充分暴露和重視中藥注射劑的安全性隱患及安全范圍基礎(chǔ)上，應(yīng)該對安全性、有效性進行風險效益評估，綜合分析進一步開發(fā)的必要性，以及在今后臨床實驗及臨床應(yīng)用中需關(guān)注的安全性方面的問題，盡可能降低開發(fā)和應(yīng)用方面的風險。