丁德正

(河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，河南社旗 473300)

筆者據(jù)祖父輩研治癲狂病之資料及個人多年臨床所察，試就《靈樞·癲狂》所指之狂及其病因與治療要點(diǎn)予以探析與闡釋。

1 狂究指何種精神疾病

第一條“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐者”，“狂始發(fā)，少臥不饑，自高賢也，自辯智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休”，甚為形象地記述了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)躁狂抑郁性精神病(以下簡稱躁郁癥)雙相型，即初為抑郁后轉(zhuǎn)躁狂狀態(tài)。中醫(yī)方面，先祖父丁桂遴先生稱此為“癲、狂交作病”。第二條“狂言，驚，善笑，好歌樂，妄行不休者”，亦系有關(guān)躁郁癥躁狂狀態(tài)，當(dāng)為第一條狂之癥狀補(bǔ)充?！绑@”者，歷代注家多作驚恐解，誤也，此處當(dāng)作快、迅速解，意為狂言惡語，語出流暢、疾速。蓋此類癥，未有狂言氣壯而復(fù)驚恐者也。第三條“狂，目妄見，耳妄聞，善呼者”;第四條“狂者多食，善見鬼神，善笑而不發(fā)于外者”，兩條俱記述了以妄想與幻覺為主的癥狀。此類癥狀主要見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精神分裂癥(以下簡稱精分癥)偏執(zhí)型，中醫(yī)稱為癲狂病。

2 狂所指精神疾病之病因病機(jī)探析

2.1 第一條與第二條所記述之狂為躁郁癥

關(guān)于躁郁癥致病之因先父丁浮艇先生謂:“癲、狂交作病一般分心性、肝性兩種，系病者自身具先天稟賦性心氣或肝氣之易虛、易實性，并具癲、狂交作易發(fā)之病理傾向性，值青春期，受病者機(jī)體形態(tài)及多種功能突變之影響，易虛、易實之心氣或肝氣遂或虛或?qū)嵍鸩?且多虛已又實，實已又虛，如此而虛、實交替發(fā)作不已?！?/p>

心性躁郁癥抑郁發(fā)作時，呈心氣虛證，心氣虛而神失所養(yǎng)，“神不足則悲”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，故見“先自悲也”，悲戚哀傷，心灰意冷，諸興索然。“心者，生之本，神之變也”(《素問·六節(jié)臟象論》)，心氣虛，神乏所養(yǎng)而失其應(yīng)變之能，故感生計已無而恒欲自殺;心氣虛失其溫煦振奮之能，故見神疲乏力，懶言聲微，喜忘，怔忡，虛煩少寐，舌質(zhì)淡紅，脈虛或沉細(xì)。

心氣虛抑郁短則發(fā)作月余，長則1年～2年，后虛餒殆絕之陽氣復(fù)萌生機(jī)，漸趨復(fù)充而自已，然復(fù)充后之心氣又易受自體氣易實之影響，漸趨實甚，即抑郁已后不久，心氣實之躁狂繼踵而至。

心性躁郁癥躁狂之發(fā)作，由心氣實甚化火引起。心在志為喜，氣實陽盛而火熱蒸灼，心失其制，則喜甚而善笑，心氣“實則笑不休”(《靈樞·本神》)。心藏神，“神明出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)，心氣實而神得之資養(yǎng)而有余，火熱蒸灼，心失其持而神則疾“出”，故自詡“才懷隨和，行若由夷”，動輒輕歌曼舞;火屬陽，主升主動，心火內(nèi)盛故見多動少臥，諸事皆管而晝夜奔忙，妄行不休;非不饑也，忙得不亦樂乎而無暇進(jìn)食。面色紅赤，煩熱少寐，口干，渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，尖尤紅，溲赤，脈數(shù)。

心性躁狂短則發(fā)作月余，長則1年～2年，后心火燔盛極而“壯火食氣”，氣耗殆盡，火無以燃而自息，病自已，然心氣虛之抑郁則隨之而起。

肝性躁郁癥多始自肝氣郁實之抑郁，肝主疏泄，喜條達(dá)，肝氣郁實則難遂其條達(dá)之性及生伸之勢，郁逆之氣激蕩沖遏遂成怒，故見患者苦怒，怒而憂悔自責(zé);肝氣“實則怒”(《靈樞·本神》)，肝主謀慮，肝氣郁實而謀慮阻滯難“出”，故感“變笨”，“諸事難做，已成家人負(fù)擔(dān)”，故怒而自殘或自殺，或餓以待斃;頭懵脹，喜忘，脅肋脹滿或痛，唉聲嘆氣，愁急少寐，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦。

此怒郁一般發(fā)作5d左右，郁實之肝氣迅化火而轉(zhuǎn)肝火躁狂。

肝性躁郁癥之躁狂呈肝火內(nèi)盛證，肝為剛臟，其氣易急，其志怒。肝火暴起，蒸灼內(nèi)甚，故見怒而躁急，怒狂剛暴。肝氣蘊(yùn)實則謀慮得之資養(yǎng)而有余，肝火暴張而肝失其持，則謀慮疾“出”，故備覺“智多謀廣”，自詡“資兼文武”，自高賢也，自辯智也，自尊貴也;面紅赤略青，目赤，煩躁少寐，脅肋脹痛，口苦而干，渴喜冷飲，亦雖饑而無暇進(jìn)食，舌邊尖紅，苔黃而干，脈弦數(shù)，溲赤，或大便干。

此躁狂短則發(fā)作數(shù)月，長則1年～2年，后肝火燔盛極而“壯火食氣”，氣耗殆盡，火無以燃而自息，病自已，然已后不久，肝氣虛之抑郁繼之而起。

繼發(fā)于肝火躁狂后之抑郁多為肝氣虛證，肝氣虛失其剛強(qiáng)之性，則見善恐，“肝氣虛則恐”(《靈樞·本神》)。肝氣虛而謀慮失養(yǎng)，謀慮匱乏無以“出”，故感“謀匱計窮”，無法謀生而必欲自殺，或拒食以待斃。膚瘦，疲乏無力，言謇語短，多嘆息，喜忘，虛煩少寐，面略青，目干澀，爪甲枯白，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈沉細(xì)或細(xì)弱。

此抑郁短則發(fā)作數(shù)月，長則1年～2年，后衰微欲絕之陽氣復(fù)萌生機(jī)，漸趨充復(fù)，病自已。然復(fù)充之肝氣又受自身氣易實之影響，漸趨實甚。在抑郁已后不久，肝氣實甚而火盛之躁狂迅起。

綜上所述，《靈樞·癲狂》第一條與第二條之狂記述了躁郁癥心性、肝性兩大類癥狀。抑郁方面，兩者共具有“喜忘”、“憂饑”，蓋“憂饑”者，憂而饑不欲食，或憂甚饑甚而拒食，欲餓以斃命，原文“得之憂饑”，是誤將癥狀做病因。兩者的區(qū)別在于，心氣虛者具“先自悲也”，肝氣郁實者具“苦怒”，肝氣虛者具“善恐”、“大恐”，蓋“大恐”者，肝氣虛甚所呈之恐甚癥狀也，原文“得之大恐”，亦系誤將癥狀做病因也。躁狂方面，二者共具者為“少臥”、“自高賢也、自辯智也、自尊貴也”、“日夜不休”、“妄行不休”;兩者的區(qū)別在于，心氣實具“善笑”、“好歌樂”，肝火盛者具“善罵詈”、“狂言、驚”，可見古代醫(yī)家對躁郁癥癥狀記述之全面。

2.2 第三條與第四條狂主要是關(guān)于精分癥偏執(zhí)型之記述

關(guān)于精分癥致病之因先父謂:“包括精神分裂癥在內(nèi)的癲狂病患者，自身具先天稟賦性痰或瘀之易感、易生性，并具癲狂病易發(fā)之病理傾向性。自降生起，無論外感或內(nèi)傷，均易使臟腑功能紊亂，或蘊(yùn)濕積液而為痰，或滯礙血運(yùn)而為瘀。痰或瘀逐漸生多，在癲狂病易發(fā)傾向性之影響下，移行心、腦竅隧，滯擾、毒害、惑亂神明而起病?！?/p>

關(guān)于精分癥偏執(zhí)型之致病機(jī)理，患者多為陰性體質(zhì)及柔性氣質(zhì)，“靜者為陰”，致病因子痰產(chǎn)生后，受其自體靜緩之影響，多呈重濁黏膩狀向心竅緩移，這種緩移易瘀阻、滯礙血運(yùn)而為瘀，瘀生后與痰黏凝垢結(jié)，更加重了向心移進(jìn)之重沉遲緩性，致痰瘀瘀久而釀毒;痰瘀毒邪糾結(jié)，入心鼓塞竅隧，毒害惑亂神明，致各種妄想與幻覺叢生，病遂緩慢發(fā)作。

第三條“狂，目妄見，耳妄聞，善呼者”，多見于具有被迫害類妄想與幻覺者，患者堅信他人欲害己，或看到親人“被害”。此多為痰瘀毒兼肝氣虛之證，多見肌膚略瘦，膚色晦暗，神情惶惑，目光呆凝而乏神，語聲低怯，舌質(zhì)淡黯，苔灰白厚膩，兩脅虛脹拘急，脈沉細(xì)。

本條原文謂病因“少氣之所生也”，“少氣”，此處當(dāng)指“氣虛少”，應(yīng)與下述3種因素有關(guān):①患此癥之偏執(zhí)型患者，有所具陰性體質(zhì)平素之“聲低、氣怯”類“氣虛少”之表現(xiàn);②在其病大發(fā)作前1年～3年，多數(shù)患者已有被迫害妄想等輕度病態(tài)出現(xiàn)，認(rèn)為他人欲害己，故接觸他人時多疑懼惶恐，則倍加“聲低、氣怯”;③ 此癥患者在大發(fā)作前，痰瘀內(nèi)結(jié)較久，正氣多有耗傷，多數(shù)表現(xiàn)有心氣或肝氣等虛少之象。

誠然，于臨床上確可見到“少氣之所生”之“目妄見，耳妄聞”者，如席漢氏綜合征，此乃由產(chǎn)時出血過多、氣隨血失、血匱氣衰、神無以養(yǎng)而離散浮越所致，然此類患者多羸弱虛損，懈怠乏甚，悸慌甚，語出遲緩而低微，甚或“少氣不足以息”(《素問·決死生論》)，安能“善呼”耶?顯然，《靈樞》此條之狂，非指席漢氏綜合征等癥狀性精神病。

第四條“狂者多食，善見鬼神，善笑而不發(fā)于外者”，多見于具有鐘情類妄想與幻覺者，患者鐘情于某“鬼神”。此多呈痰瘀毒熱證，肌膚略胖，膚色紫赤而晦，目光惶惑而有神，舌質(zhì)黯紅，苔灰黃厚膩，口干，煩熱少寐，脈沉滑數(shù)。

關(guān)于“狂者多食”，患者處于與“鬼神”熱戀之幸福愉悅中，食欲好，能進(jìn)食。所謂“多食”，是與前之“憂饑”不欲食，狂樂、狂怒忙而無暇進(jìn)食，妄見妄聞善呼驚惶而寢食俱廢相對而言。

本條原文謂病因“得之有所大喜”，亦系將癥狀誤做病因也。蓋此類患者在未為人察覺其“善見鬼神”前，病早已緩慢發(fā)作，妄想與幻覺已出現(xiàn)，常含羞抿嘴而笑，愉悅而“有所大喜”，待“善見鬼神”之病態(tài)大發(fā)作后，人以為系“有所大喜”所致。

3 狂之治療要點(diǎn)

3.1 躁郁癥記述之狂治療要點(diǎn)

心性躁郁癥心氣虛之悲憂，治以甘溫益氣，治至心氣即將復(fù)充時，減益氣品之量，酌加益陰品，如是，心氣既可賴陰之滋濟(jì)以續(xù)充，同時又可以陰之靜守之力制陽，以防氣實陽盛狂樂之變。心氣實之狂樂，治以清心泄火，治至心火降泄時，減其苦寒折泄品之量，酌加甘溫益氣品，如是，心火得泄而心氣不損，即有所損傷，賴甘溫煦和以扶助，則氣虛悲憂之變可免。

肝性躁郁癥肝氣郁實之怒郁，治以疏肝解郁，在郁實趨解時，減香燥行氣品之量，酌加益陰品，如是，肝郁得解而體陰不傷，且制陽有權(quán)，氣實陽盛之狂怒可免。肝氣實甚化火之狂怒，治以清肝泄火，在肝火降泄時，減苦寒折泄品之量，酌加甘溫益氣品，由之，“壯火食氣”及苦寒折泄所損傷之肝氣，可賴甘溫煦和以扶助，則氣虛恐憂之變可免。肝氣虛之恐憂，治以補(bǔ)氣養(yǎng)肝，在肝氣漸復(fù)時減益氣品之量，酌加益陰品，由之，未得盡復(fù)之肝氣可賴陰之資濟(jì)以續(xù)充，同時藉陰之靜守之力以制陽，則氣實化火之狂怒可免。

3.2 精分癥偏執(zhí)型記述之狂治療要點(diǎn)

精分癥偏執(zhí)型治療重在滌痰化瘀解毒，具有被迫害類妄想與幻覺，痰瘀毒挾肝氣虛者，宜滌痰化瘀解毒方中加補(bǔ)益肝氣之品。具有鐘情類妄想與幻覺，痰瘀毒熱內(nèi)盛者，宜清泄痰瘀毒熱。若痰瘀毒鼓塞竅隧較深，毒害惑亂神明較重，治之甚為頑難者，宜加水蛭、土元、虻蟲、蜈蚣等搜剔竅隧之品，則療效將大為提高。

精分癥易復(fù)發(fā)，對經(jīng)治獲近期痊愈者，做好善后防復(fù)十分重要。吾家經(jīng)驗是依據(jù)“體質(zhì)可調(diào)論”，注重以燮理陰陽、調(diào)和氣血、健脾助運(yùn)類方藥，對患者做長達(dá)4年或5年以上之鞏固治療，以期徹底改善和糾正患者對痰或瘀之易感、易生性及此癥易發(fā)之稟賦性特異體質(zhì)，可使復(fù)發(fā)率大為降低。

4 結(jié)語

《靈樞·癲狂》記述之癲疾，乃癲癇，故本篇所記述之狂，實為后世所謂之癲狂病。令人稱奇的是，古人用高度概括而簡煉之文字，甚為形象地描述了臨床頗為常見的躁郁癥與精分癥的主要癥狀，這對后世癲狂病作為單獨(dú)病種的形成、確立，起到了良好的奠基與促進(jìn)作用。

《靈樞·癲狂》關(guān)于狂之病因記述是欠妥的。若確如原文所謂“少氣”能生“目妄見，耳妄聞，善呼”之狂，那么占人群比例不小之陰性體質(zhì)“聲低、氣怯”之“少氣”或類“少氣”者，以及其他因素之“少氣”者，俱病此狂耶?再如情志因素類之“憂饑”、“大恐”、“大喜”，在人之一生中多可遇到或出現(xiàn)過，然病狂者又幾人耶?限于《靈樞》成書時之歷史條件，古人難能詳察深析狂之病因，然后世一些醫(yī)家亦然。若不給予糾正，對深入學(xué)習(xí)與探討經(jīng)典著作有關(guān)癲狂病之論述，并使之更好地指導(dǎo)癲狂病之防治，將甚為不利。