龐保珍，龐清洋，龐慧卿，趙煥云

(1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東聊城 252000;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東聊城 252000;3.山東省聊城市莘縣實(shí)驗(yàn)高級(jí)中學(xué)醫(yī)務(wù)室，山東聊城 252000)

近年來(lái)，一些學(xué)者借鑒西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因病理研究觀點(diǎn)，從中醫(yī)角度出發(fā)，對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了一些探討:腎虧于下，封藏失職。凡濕熱等外邪，乘虛而入，損傷沖任而致病。腎虛是本，濕熱是標(biāo)，久病入絡(luò)，血脈瘀滯，是進(jìn)入慢性病理反應(yīng)的過(guò)程。連方［1］認(rèn)為，是由于先天腎氣不足、后天傷及脾胃、脾腎兩虛、沖任功能失調(diào)所致。侯玲玲［2］指出，經(jīng)行產(chǎn)后或房事不節(jié)，邪毒內(nèi)侵，損傷血絡(luò)，導(dǎo)致瘀毒內(nèi)阻，沖任不暢，精不循常道，并乘損而入，變?yōu)榫?，與血博結(jié)，致沖任胞宮氣機(jī)失調(diào)，失其納精之力，使精子活力下降，甚至凝集難動(dòng)，不能與卵子相合成孕或孕后常墮。楊石強(qiáng)［3］研究認(rèn)為，抗精子抗體的發(fā)生與子宮內(nèi)膜的破損和炎癥有關(guān)。李大金等［4］認(rèn)為，無(wú)論是原發(fā)性不孕癥、繼發(fā)性不孕癥，還是反復(fù)自然流產(chǎn)，均與其體內(nèi)產(chǎn)生了透明帶抗體顯著相關(guān)。夏桂成［7］認(rèn)為，主要是由于肝腎失調(diào)，陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化異常，加上濕熱、瘀血、邪毒等誘因而致，其中又以腎虛肝旺為最基本的原因。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)制定了免疫性不孕辨證標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)，分腎陰虛、腎陽(yáng)虛、濕熱、血瘀論治。

3 中醫(yī)治療

3.1 辨證論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為“先天之本”，腎藏精，主生殖，腎中精氣充盛，天癸至，任通沖盛，是受孕的關(guān)鍵。若腎氣不充，先天不足，或后天失養(yǎng)，耗傷腎氣，加之肝郁、血瘀及濕熱下注等原因，損傷沖任，不能攝精成孕。故在辨證論治中多以補(bǔ)腎為主，佐以理氣、活血、利濕等法。羅頌平等將62例抗精子抗體陽(yáng)性患者分為2型，腎陰虛型41例，用助孕1號(hào)丸(菟絲子、仙靈脾、黨參、金櫻子、當(dāng)歸、熟地、甘草等)治療;腎陽(yáng)虛型21例，用助孕2號(hào)方(菟絲子、仙靈脾、黨參、金櫻子、赤芍、丹參、甘草等)治療，90d為1個(gè)療程，取得較好療效。張玉珍、劉敏如分3型:氣滯血瘀證用丹梔逍遙散(《薛氏醫(yī)案·內(nèi)科摘要》)合宮外孕Ⅱ號(hào)方(山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)加水蛭;瘀痰互結(jié)證用少腹逐瘀湯合啟宮丸(經(jīng)驗(yàn)方)加味。陳文裕等統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，各醫(yī)者對(duì)免疫性不孕的中醫(yī)辨證分型雖然不盡相同，但以臟腑辨證占絕大多數(shù)且大多定位在腎，其次為肝腎，極少數(shù)為脾腎，無(wú)從心肺論治者。臟腑辨證的同時(shí)又多數(shù)有兼夾證，包括濕熱、瘀血和痰濁，以濕熱及瘀血多見(jiàn)。最常見(jiàn)的辨證為腎虛夾濕夾瘀、腎虛血瘀、肝腎陰虛火旺、腎陰虛、陰虛火旺等。從中醫(yī)辨證分型來(lái)看，腎陰虛多于腎陽(yáng)虛;從治法和藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，滋陰補(bǔ)腎法的比重稍大于溫陽(yáng)補(bǔ)腎法;滋陰藥的頻數(shù)也多于補(bǔ)陽(yáng)藥。陰虛證有可能成為免疫性不孕證型上的一個(gè)傾向，大多數(shù)患者屬于陰虛體質(zhì)，而有關(guān)抗體的生成與陰虛之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。李祥云分氣虛用舉元煎加減、腎虛用右歸丸加減、濕熱用化濕消抗體湯(經(jīng)驗(yàn)方)3型:萆薢、赤芍、丹皮、紅藤、土茯苓、車前子、忍冬藤、生甘草、薏苡仁、金銀花、連翹。龐保珍分腎陰虧損用自擬濟(jì)陰驅(qū)疫湯、腎陽(yáng)不足用自擬鹿角贊孕湯、濕熱下注用自擬薏柏續(xù)嗣湯、氣滯血瘀用自擬柴桃衍宗湯、寒凝血瘀用自擬溫活抗疫湯5型。

3.2 專病專方

專病專方為辨證論治基礎(chǔ)上升華的結(jié)晶，在辨證論治的過(guò)程中，醫(yī)家反復(fù)摸索得出治療規(guī)律，并將其升華為專方以治專病。其“專病專方”的來(lái)源，既是同一病證無(wú)數(shù)次重復(fù)的辨證施治，一旦成型定方，也就是以發(fā)展和豐富辨證論治的內(nèi)容，所以二者同源異轍，并行不悖。連方采用補(bǔ)腎健脾益氣法治療女性AsAb陽(yáng)性所致的不育癥脾腎兩虛型103例，分3組分別用自擬貞芪轉(zhuǎn)陰湯(女貞子15g，黃芪15g，旱蓮草 15g，黨參 15g，炒白術(shù) 12g，當(dāng)歸 12g，白芍12g，徐長(zhǎng)卿15g等)配合適時(shí)IUI治療、貞芪轉(zhuǎn)陰湯治療和適時(shí)IUI治療，結(jié)果3組AsAb轉(zhuǎn)陰率分別為 76.47%、82.35%、8.57%，妊娠率分別為41.18%、20.59%、11.43%。服藥2組治療后血清CD4顯著下降，CD8顯著上升，CD4/CD8值顯著性下降，與未服藥組有顯著性差異。許潤(rùn)三［6］調(diào)肝湯加減方:柴胡 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，菟絲子 30g，女貞子20g，枸杞子20g，沙菀子30g，丹參20g，生黃芪20g，制香附10g，益母草10g。夏桂成對(duì)陰虛型免疫性不孕用滋陰抑亢湯:炒當(dāng)歸、赤白芍、懷山藥、炒丹皮、茯苓各10g，干地黃9g～12g，山萸肉10g～12g，甘草5g，鉤藤 10g～15g，炒柴胡 5g，苧麻根 15g，蒲黃6g，白花蛇舌草12g;陽(yáng)氣虛弱所致用助陽(yáng)抑亢湯:黃芪、黨參12g～30g，鹿角片(先煎)6g～10g，炙甘草6g，懷山藥、丹參、赤白芍、五靈脂、山楂各10g，茯苓12g。

3.3 中藥敷貼

龐保珍以自擬逐疫種嗣丹:炒桃仁30g，紅花30g，制乳香 30g，制沒(méi)藥 30g，炒穿山甲 30g，川芎30g，香附30g，忍冬藤30g，生黃芪40g。上藥共研細(xì)末，瓶裝備用，臨用時(shí)取藥末10g，以溫開水調(diào)合成團(tuán)，涂以神闕穴，外蓋紗布，膠布固定，3d換藥1次)治療血瘀型免疫性不孕112例，結(jié)果痊愈62例，無(wú)效50例。龐保珍分5型敷貼臍部:腎陰虧虛用自擬熟地螽斯丹、腎陽(yáng)不足用自擬巴戟廣嗣丹、濕熱下注用自擬醬薏定宮丹、氣滯血瘀用自擬香蛭胤嗣丹、寒凝血瘀用自擬艾棱娛嗣丹。

4 實(shí)驗(yàn)研究

曹立幸、韓冰等研究認(rèn)為，采用益氣養(yǎng)血、固腎安胎法中藥治療腎虛型流產(chǎn)能夠顯著改變?cè)炷：螽惓５拿庖吖δ?，并可能通過(guò)此途徑達(dá)到治療作用，并調(diào)整體內(nèi)血清抗滋養(yǎng)細(xì)胞抗體、IL-2等的含量。該法該方能夠顯著提高模型大鼠的妊娠功能。益氣養(yǎng)血、固腎安胎中藥療效顯著優(yōu)于中藥對(duì)照組。

5 用藥分析

5.1 免疫性不孕治法統(tǒng)計(jì)

陳文裕等綜述大量文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)治療免疫性不孕用藥分析結(jié)果:采用補(bǔ)腎法所占比率最大，占總數(shù)34%(滋陰補(bǔ)腎法19%，溫陽(yáng)補(bǔ)腎法15%);其次為活血化瘀法和清熱祛濕法，分別占總數(shù)的21%和20%;補(bǔ)氣法占總數(shù)17%，其他合計(jì)共占8%(注:其他治法包括疏肝理氣法、瀉利透散法、化痰法、平肝法);統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療免疫性不孕的核心用藥集中體現(xiàn)在補(bǔ)腎、活血化瘀、清熱祛濕3種治法?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，滋陰、補(bǔ)腎、化瘀、清熱、補(bǔ)氣藥是治療免疫性疾病的主要中藥，從而得出中醫(yī)藥治療免疫性不孕集中在補(bǔ)腎、活血化瘀、清熱祛濕方面，這與治法的統(tǒng)計(jì)結(jié)果相吻合。

5.2 免疫性不孕治療藥物種類統(tǒng)計(jì)

陳文裕等統(tǒng)計(jì)4760個(gè)病例的63個(gè)處方中使用中藥l04種(主要是治療主癥的藥物，兼夾癥用藥不列入)，其中滋陰補(bǔ)腎藥18種，以熟地黃、枸杞子、女貞子、龜板、紫石英為主;溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥23種，以菟絲子、淫羊藿、續(xù)斷、益智仁、紫河車為主;補(bǔ)氣健脾藥只有6種，為黃芪、山藥、白術(shù)、黨參、人參、太子參;活血化瘀藥24種，以當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、徐長(zhǎng)卿、紅花、川芎、牡丹皮等為主;清熱祛濕藥32種，以黃柏、生地黃、白花蛇舌草、牡丹皮、茯苓、金銀花、虎杖、薏苡仁、黃芩、澤瀉、敗醬草等為主;調(diào)和藥性和激素作用的甘草;收澀藥1味，為山茱萸。

6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)制定了不孕癥療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)。痊愈:治療后2a以內(nèi)妊娠者(可分為1a內(nèi)和2a內(nèi)的療效進(jìn)行總結(jié));無(wú)效:經(jīng)連續(xù)治療后2a未妊娠者。

7 小結(jié)

綜上所述，免疫性不孕癥的病位主要在腎，腎虛是本，濕瘀等是標(biāo)，多虛實(shí)夾雜，內(nèi)外之因最終必?fù)p傷沖任而致病。西醫(yī)對(duì)本病的治療措施較為局限而常難以奏效，而中醫(yī)治療在近期、遠(yuǎn)期均可收到較為滿意的療效，前景廣闊。雖然近年來(lái)在運(yùn)用中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療免疫性不孕的治療上取得了可喜的成績(jī)，但仍存在一些不足:(1)病因病機(jī)尚未完全形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí);(2)分型施治不一;(3)臨床報(bào)道多見(jiàn)，且診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏符合循證醫(yī)學(xué)原則的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。因此，今后應(yīng)該著重解決以下幾方面問(wèn)題:(1)深入開展中醫(yī)免疫性不孕流行病學(xué)研究。應(yīng)集中科研力量，制訂前瞻性方案，組織協(xié)作，完成一定規(guī)模的免疫性不孕流行病學(xué)調(diào)查，深入了解和掌握本病的發(fā)病規(guī)律，制訂出中醫(yī)藥切實(shí)有效的預(yù)防、診斷與治療措施;(2)建立統(tǒng)一的診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，并加以推廣，以利于深入研究與廣泛交流;(3)優(yōu)選最佳方案。從目前收集到的資料看，多數(shù)沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照，不少科研設(shè)計(jì)方案尚不夠嚴(yán)密，故目前尚難選出一個(gè)比較公認(rèn)的、可重復(fù)性較好的治療方案。今后中醫(yī)關(guān)于免疫性不孕的臨床研究，既要突出中醫(yī)特色，力求做到理法方藥完整統(tǒng)一，也要嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)，遵循隨機(jī)化原則，設(shè)置公認(rèn)的西藥對(duì)照組，并盡可能地利用現(xiàn)代科研手段，開展中醫(yī)辨證與現(xiàn)代客觀指標(biāo)的相關(guān)研究，尋求具有特異性的指標(biāo)體系，進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥治療該病的機(jī)理;(4)讀經(jīng)典做臨床。深入開展有關(guān)中醫(yī)經(jīng)典研究，從寶庫(kù)中探求治療途徑。

［1］連方.不孕癥中醫(yī)文獻(xiàn)的研究［D］.濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2002.

［2］侯玲玲.女性免疫性不孕的治療［J］.中醫(yī)雜志，1992，(5):14-15.

［3］楊石強(qiáng)，等.人工流產(chǎn)后不孕患者抗精子抗體檢測(cè)［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，(6):55-66.

［4］李大金，等.不育的免疫性因素分析研究［J］.中國(guó)免疫學(xué)雜志，1995，(4):232.

［5］張玉珍，劉敏如.免疫性不孕［M］.∥劉敏如，譚萬(wàn)信主編.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.752-757.

［6］王清，經(jīng)燕.許潤(rùn)三［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006.36-39.

［7］談?dòng)轮骶?夏桂成［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001.186-190.