嚴(yán)春玲，王輝皪，陳淑濤

(1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川成都 610031;2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川成都 610041)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是一種始于細(xì)胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點(diǎn)的持續(xù)性病變。迄今為止，關(guān)于EMT的真正病理生理學(xué)機(jī)制并未最終闡明，促使異位內(nèi)膜種植和生長(zhǎng)的因素至今也仍不明。

EMT患者多為年輕婦女，有的還未生育，故保守治療極受關(guān)注。中醫(yī)藥治療本病具有理法方藥?kù)`活，能有效緩解癥狀、改善體征，且不影響月經(jīng)周期等優(yōu)點(diǎn)，但臨床療效尚需進(jìn)一步提高，故被國(guó)家中管局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組定為主攻疾病之一。為探索EMT的病因病機(jī)本質(zhì)，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，本文就王成榮研究員從“火熱瘀結(jié)”論治EMT這一論點(diǎn)作一理論探討。

1 中醫(yī)對(duì)EMT的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

EMT的主要癥狀和體征為繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、不孕及盆腔包塊。傳統(tǒng)中醫(yī)理論對(duì)EMT缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，但從古代醫(yī)籍中亦可找到有關(guān)記載。如《古方匯精》:“凡閨女在室行經(jīng)，并無(wú)疼痛，及出嫁后，忽遇痛經(jīng)漸至增多，服藥無(wú)效。此乃少年新婚男女不知禁忌，或經(jīng)將來(lái)之時(shí)，或行經(jīng)未凈，隨而交媾，震動(dòng)血海之絡(luò)，損及沖任，以致瘀血凝滯。每至行經(jīng)，斷難流暢，是以作痛，名曰逆經(jīng)痛?；即穗y以受孕?！薄毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》:“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！庇纱丝梢?jiàn)，EMT或分屬于中醫(yī)婦科學(xué)的“痛經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等病證之中。

1990年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議將EMT中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為血瘀證。瘀血阻滯胞宮沖任是本病的根本病機(jī)，活血化瘀已成為中醫(yī)藥治療本病的特色亮點(diǎn)。對(duì)于瘀阻的成因，據(jù)臨床報(bào)道，認(rèn)為多與氣滯、寒凝、氣虛、濕熱、痰濕，腎虛等有關(guān)，但鮮有提及火熱。近年漸有從瘀毒、瘀熱立論，認(rèn)為瘀血、惡血雍阻于沖任胞宮，血瘀日久可蘊(yùn)而化毒，血瘀蘊(yùn)毒傷絡(luò)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)是EMT的病理基礎(chǔ)，并以清熱解毒活血、祛瘀解毒組方治療取得了較好療效。王老認(rèn)為，引起瘀血的原因雖多，但內(nèi)生火熱當(dāng)推首位。提出“火熱致瘀，瘀久蘊(yùn)熱進(jìn)而導(dǎo)致火熱瘀結(jié)”的論點(diǎn)。

2 基于“火熱瘀結(jié)”角度分析EMT的中醫(yī)病因病機(jī)

EMT隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，中醫(yī)稱(chēng)之為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血及異位內(nèi)膜不能排出體外或不能及時(shí)被吸收，即為瘀血。但根據(jù)這一病機(jī)單純采用活血化瘀治療結(jié)果卻不甚滿(mǎn)意，不僅因?yàn)楸静±p綿難愈、療程長(zhǎng)，而且即使臨床治愈，其5年復(fù)發(fā)率也高達(dá)40%。據(jù)此認(rèn)為，EMT可能存在一個(gè)基本的致病因素，在個(gè)體差異、后天環(huán)境、誘發(fā)因素的作用下致病。王老認(rèn)為，EMT患者的沖任脈絡(luò)之所以損傷致經(jīng)血內(nèi)溢留瘀，多因火熱之邪所致，內(nèi)生火熱是引起EMT的始發(fā)病因，蓋因火熱內(nèi)生來(lái)源最廣:沖氣過(guò)旺，氣有余便是火;六淫、七情郁久也可化火;瘀久不去亦能化火。故火熱致“陰絡(luò)傷，血內(nèi)溢”，積瘀于沖任脈絡(luò)所榮之下焦和其中之器官，則為其本。

從古代醫(yī)籍中不難找到與“火熱瘀結(jié)”有關(guān)的記載。熱瘀的病機(jī)，早在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中便有記載:“熱之所過(guò)，血為之凝滯蓄結(jié)。”吳又可在《溫疫論》中曰:“邪熱久羈，無(wú)由以泄，血為熱搏留于經(jīng)絡(luò)……熱不干血分，不致蓄血。”這都說(shuō)明火熱是導(dǎo)致血瘀的重要因素之一。由此可見(jiàn)，從“火熱瘀結(jié)”立論是有理論依據(jù)的。

“火熱瘀結(jié)”的病機(jī)主要體現(xiàn)在三方面，一為“火熱致瘀”，火熱損傷沖任脈絡(luò)并迫血妄行溢于脈外成瘀，即“陰絡(luò)傷，血內(nèi)溢”致瘀。若火熱煎血成瘀，則可致脈絡(luò)瘀阻，氣血流行不暢;二為“因瘀致熱”，瘀血蘊(yùn)積體內(nèi)日久亦可遏郁生熱化火，以至互為因果，膠結(jié)難去;三為周期性火熱傷絡(luò)留瘀，本為經(jīng)前、經(jīng)期沖任經(jīng)氣過(guò)旺，化火傷絡(luò)之瘀尚未消去，又反復(fù)行經(jīng)，一再增添新瘀，致令病變漸有擴(kuò)大，終成瘀結(jié)或癥積難愈。

綜上所述，“火熱瘀結(jié)”理論把握要點(diǎn):① 病因?yàn)閮?nèi)生火熱;②病機(jī)為火熱傷絡(luò)，絡(luò)傷血溢成瘀;③沖氣過(guò)旺，氣有余便是火，六淫、七情郁久也可化火，瘀久不去亦能化火，以致熱瘀互為因果;④ 沖任血海周期性氣血盈虧、陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化，造成反復(fù)絡(luò)傷血溢，終致瘀結(jié)成癥。

3 典型病案

林某，女，30 歲，已婚，G1P0+1，LMP:19/12，2006年12月29日初診。主訴發(fā)現(xiàn)附件囊腫3d，其有間斷痛經(jīng)病史數(shù)年。2年前曾在他院開(kāi)腹剝除雙側(cè)巧克力囊腫，術(shù)后用GnRH-a治療半年。3d前左下腹疼痛劇烈1d，他院急診B超提示左側(cè)巧克力囊腫(4.6×4.6cm)，診斷為“左附件囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”。但盆檢時(shí)疼痛消失，因不愿手術(shù)而就診。常苔，脈略弦，診斷為巧克力囊腫(火熱瘀結(jié)證)。用自擬“白蓮散結(jié)湯”加減:半枝蓮、白花蛇舌草、連翹、皂刺、土鱉蟲(chóng)、豬苓、白茅根、淫羊藿等治療半年。2007-07-09TVS示:子宮常大，內(nèi)膜0.5cm，肌壁間探及0.8×0.8cm肌瘤回聲，雙附件未見(jiàn)異常。

4 討論

EMT確切病因不清，復(fù)發(fā)率高，頗難根治，是婦科常見(jiàn)的疑難病。EMT的主要病理變化為異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收導(dǎo)致周?chē)w維組織增生、黏連，出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或形成囊腫。這與前面提及隨周期性沖任經(jīng)氣過(guò)旺，化火傷絡(luò)之瘀尚未消去，又反復(fù)行經(jīng)一再增添新瘀，致令病變漸有擴(kuò)大，終成瘀結(jié)或癥積是一致的。

內(nèi)生火熱是EMT的始發(fā)原因，而火熱為陽(yáng)邪，動(dòng)變甚速，瘀血可隨火熱之邪攻竄流散，隨血流行，無(wú)處不到，故其病變廣泛，不僅見(jiàn)于盆腔還可侵犯全身任何部位。沖氣過(guò)旺化火傷絡(luò)致反復(fù)留瘀，瘀血漸阻沖任經(jīng)脈之氣，故其痛經(jīng)表現(xiàn)為繼發(fā)性、進(jìn)行性加重等特點(diǎn)。沖任受損，瘀血阻滯，胞脈不暢，兩精不能相合，故不能攝精成孕。EMT無(wú)論是藥物治療或手術(shù)后，隨沖任血海周期性氣血盈虧、陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化，還有絡(luò)傷血溢的可能，即火熱內(nèi)生之源并未能完全消除，體現(xiàn)了EMT易于復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，亦與EMT患者采用假孕或假絕經(jīng)治療可獲效，甚絕經(jīng)后本病可痊愈相吻合?！盎馃狃鼋Y(jié)”理論由“沖任經(jīng)氣過(guò)旺，火熱內(nèi)生”、“火熱傷絡(luò)，血溢留瘀”、“因瘀致熱”以及“周期性火熱傷絡(luò)留瘀”組成，這種熱瘀互患、因果交織、反復(fù)難解的病因、病機(jī)，表明EMT是臨床常見(jiàn)而難治的疾患。

據(jù)“火熱傷絡(luò)留瘀，瘀久生熱化火致火熱瘀結(jié)”理論，EMT的治法要點(diǎn)在于“必伏其所主，而先其所因”，故以清熱解毒、化瘀散結(jié)為主?！扒濉笨墒寡措x經(jīng)者安其宅，“化”可使血已離經(jīng)者化其滯。依法制方常以半枝蓮、白花蛇舌草、連翹等清熱解毒;莪術(shù)、皂刺、土鱉蟲(chóng)等化瘀散結(jié);更因下焦瘀血的消散，有賴(lài)腎氣之健旺和水道的通調(diào)而伍入仙茅、淫羊藿、豬苓等溫陽(yáng)利濕之品。

總之，內(nèi)生火熱是本病的始發(fā)病因，而周期性經(jīng)氣過(guò)旺則是病情反復(fù)發(fā)作、痛經(jīng)加重或不孕等遷延不愈的重要病機(jī)。這種惡性循環(huán)，即所謂“熱附血而愈覺(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”?？梢哉J(rèn)為“火熱瘀結(jié)”見(jiàn)解對(duì)古人“久病多瘀”、“瘀久蘊(yùn)毒”理論也有所補(bǔ)充和發(fā)展。