金麗 黃敏 王澤瓊 魏瓊?cè)A

(四川省遂寧市中醫(yī)院 四川遂寧 629000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2009年3月在我醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年髓部骨折患者。對(duì)骨折患者進(jìn)行整組隨機(jī)分組,分為干預(yù)組和對(duì)照組,干預(yù)組給予本研究所設(shè)計(jì)的以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案,對(duì)照組給予醫(yī)院骨科病房術(shù)后護(hù)理常規(guī),整個(gè)干預(yù)時(shí)間從術(shù)后第1天開(kāi)始持續(xù)至出院后3個(gè)月,最后評(píng)價(jià)持續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案對(duì)老年骸部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的效果。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

骸部骨折接受手術(shù)治療的患者;年齡≥60歲;同意參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

由骨髓炎或骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折;認(rèn)知障礙(文盲組MMSE≤17分;小學(xué)組MMSE≤20分:中學(xué)或以上組MMSE≤24分);合并終末期疾病或預(yù)期生存l年以?xún)?nèi);骨折前喪失負(fù)重及行走能力;1年內(nèi)曾行對(duì)側(cè)髓部或下肢骨折/手術(shù);患有影響活動(dòng)的合并癥,如偏癱、不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、帕金森氏病、接受腎透的患者;出院后將轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療者。

1.4 分組方法

為防止干預(yù)組和對(duì)照組研究對(duì)象之間相互交流干擾研究結(jié)果,將醫(yī)院2個(gè)骨科病房符合入選條件的髓部骨折患者進(jìn)行整組隨機(jī)分組,分為干預(yù)組和對(duì)照組,其中骨科7病房為干預(yù)組,骨科8病房為對(duì)照組,2個(gè)病房病床數(shù)及收住病人病種一致,2個(gè)病房醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn),病房護(hù)士人數(shù)及職稱(chēng)構(gòu)成比完全一致,病房護(hù)士學(xué)歷構(gòu)成比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.14,P=0.71)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 干預(yù)內(nèi)容

本研究目的為促進(jìn)老年骸部骨折患者術(shù)后肢體功能恢復(fù),因此護(hù)理干預(yù)內(nèi)容以功能鍛煉為主,結(jié)合支持性心理干預(yù),具體措施包括。

2.2 功能鍛煉

遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒、主動(dòng)參與的原則對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括:在患者入院時(shí)即告訴患者功能鍛煉的目的和方法,在功能鍛煉的方式方法上與患者意見(jiàn)達(dá)到一致。告訴患者術(shù)后保護(hù)骸關(guān)節(jié)的方法。肌力訓(xùn)練早期主要是肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,包括股四頭肌、骼腰肌、臀大肌等等長(zhǎng)收縮;后期主要是肌肉等張訓(xùn)練,包括髓外展訓(xùn)練、仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)。骸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不僅取決于其骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,還與關(guān)節(jié)囊韌帶及髓周各組肌群的力量密切相關(guān)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練包括除患肢以外的各關(guān)節(jié)活動(dòng)、仰臥位屈髓屈膝運(yùn)動(dòng)。負(fù)重與行走訓(xùn)練包括利用健肢及雙手提拉行站立訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、助行器步行訓(xùn)練、單拐步行訓(xùn)練、全負(fù)重步行訓(xùn)練。患者出院后第一次家庭訪視時(shí)評(píng)價(jià)患者居住環(huán)境,告訴患者居住環(huán)境中存在的安全隱患,并給予修正建議。

2.3 心理支持

心理支持貫穿干預(yù)過(guò)程始終,主要包括

2.3.1 信息支持 對(duì)于依從性差的患者延長(zhǎng)訪視時(shí)間,加強(qiáng)家庭訪視次數(shù)和電話(huà)隨訪次數(shù),并給予耐心解釋,強(qiáng)化其對(duì)鍛煉重要性的認(rèn)識(shí),鼓勵(lì)患者積極地參與到功能鍛煉過(guò)程中來(lái),并持之以恒。向患者介紹成功病例,幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心,增加其主觀能動(dòng)性。

2.3.2 情感支持 傾聽(tīng)患者主訴,了解患者住院期間、出院后及功能鍛煉過(guò)程中遇到的困難,盡量幫助解決及協(xié)調(diào)。發(fā)現(xiàn)患者鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)步及成功之處時(shí),及時(shí)給予支持性鼓勵(lì)及獎(jiǎng)勵(lì),增強(qiáng)其鍛煉信心。了解患者情緒狀態(tài),對(duì)抑郁程度重的患者延長(zhǎng)訪視時(shí)間、加強(qiáng)家庭訪視次數(shù)和電話(huà)隨訪次數(shù)。鼓勵(lì)患者家屬參與到患者鍛煉過(guò)程中來(lái),并盡可能給予患者更多的心理支持,以促進(jìn)患者堅(jiān)持鍛煉。

3 結(jié)果

干預(yù)組與對(duì)照組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料經(jīng)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn),其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.1 干預(yù)組與對(duì)照組Harris骸關(guān)節(jié)總評(píng)分比較

以不同組別和不同手術(shù)方式作為受試者間因素,進(jìn)行多因素重復(fù)測(cè)量方差分析,比較干預(yù)組與對(duì)照組骨折前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月Harris骸關(guān)節(jié)總評(píng)分。結(jié)果顯示,各組之間4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Harris髓關(guān)節(jié)總評(píng)分均不同,均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.001);干預(yù)組Harris骸關(guān)節(jié)總評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.001),提示干預(yù)組骸關(guān)節(jié)預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。運(yùn)用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析的方法,對(duì)骨折前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組與對(duì)照組髓關(guān)節(jié)總評(píng)分進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,骨折前干預(yù)組與對(duì)照組Harris髓關(guān)節(jié)總評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組Harris骸關(guān)節(jié)總評(píng)分在出院后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),提示干預(yù)組在出院后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)骸關(guān)節(jié)總體恢復(fù)水平優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 干預(yù)組與對(duì)照組Harris骸關(guān)節(jié)各維度的評(píng)分比較

以不同組別和不同手術(shù)方式作為受試者間因素,作多因素重復(fù)測(cè)量方差分析,比較干預(yù)組與對(duì)照組骨折前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月Harris骸關(guān)節(jié)疼痛、功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度3個(gè)維度評(píng)分,結(jié)果顯示,各組之間不同時(shí)間點(diǎn)的Harris髓關(guān)節(jié)疼痛維度、功能維度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度維度評(píng)分不同,都有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.001);且疼痛、功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度得分干預(yù)組均明顯高于對(duì)照組,提示干預(yù)組髓關(guān)節(jié)疼痛程度輕于對(duì)照組,髓關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平和髓關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組,提示不同組別和不同手術(shù)方式對(duì)患者髓關(guān)節(jié)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)效應(yīng)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)是一致的。

干預(yù)組在手術(shù)至出院后3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有明顯髓關(guān)節(jié)畸形,對(duì)照組有1例內(nèi)固定術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)髓固定屈曲畸形>30°,2組畸形情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 討論與結(jié)果分析

本研究結(jié)果表明,對(duì)老年髓部骨折患者住院期間及出院后3個(gè)月實(shí)施以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)后,干預(yù)組在出院后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí),Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),提示以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效促進(jìn)患者髓關(guān)節(jié)預(yù)后。老年髓部骨折患者大多伴有骨密度降低,骨質(zhì)疏松,骨折后愈合緩慢,如果術(shù)后長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌力下降、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、體位性低血壓、心肺功能低下等。而術(shù)后立即開(kāi)展的以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效幫助老年患者正確應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)過(guò)程中呈現(xiàn)的各種困難;促進(jìn)血腫和滲出物吸收;防止關(guān)節(jié)粘連僵直,恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng);預(yù)防肌肉萎縮,強(qiáng)化肌肉力量;盡快恢復(fù)肢體功能和日常生活活動(dòng)能力。

實(shí)施以功能鍛煉和心理支持為核心的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)后,在出院時(shí)、出院后3個(gè)月2個(gè)時(shí)間點(diǎn),干預(yù)組骸關(guān)節(jié)疼痛程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這一結(jié)果表明,以功能鍛煉和心理支持為重點(diǎn)的持續(xù)性護(hù)理干預(yù)可有效減輕患者術(shù)后骸部疼痛。術(shù)后疼痛大多發(fā)生在術(shù)后1～3d,本研究在術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)術(shù)后疼痛發(fā)生的原因、可能持續(xù)的時(shí)間、可采取的應(yīng)對(duì)方式以及疼痛和功能鍛煉的關(guān)系等方面的教育,并從術(shù)后第1天開(kāi)始就在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下為患者量身定制一套術(shù)后康復(fù)計(jì)劃,包括術(shù)后良姿位的擺放,正確的翻身方法以及適量的肌肉收縮和被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)等。

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[2]韋閣.主動(dòng)鍛煉康復(fù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度[J].華夏醫(yī)學(xué),2005(6).