衛(wèi)俊濤

天津鐵廠職工醫(yī)院（涉縣 056404）

胃腸功能障礙是危重病患者消化系統(tǒng)常見的病癥之一，也是多器官功能障礙綜合征(MODS）的胃腸道表現(xiàn)。有效防治胃腸功能障礙是防止MODS發(fā)生發(fā)展，降低MODS病死率的關(guān)鍵[1]。對于胃腸功能障礙的原因，主要認(rèn)為是由于胃腸黏膜屏障破壞引起。國內(nèi)外學(xué)者通過大量研究，對此機(jī)制進(jìn)行了科學(xué)的闡述，其中腸黏膜低灌流、氧自由基損傷、細(xì)胞因子作用為腸黏膜三大致傷因素[2]。近20年來，研究者對大黃進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，發(fā)現(xiàn)大黃對危重病患者胃腸功能障礙有很好的保護(hù)和治療作用?，F(xiàn)就其在致病因素方面的機(jī)理研究綜述如下。

1 對胃腸道血流低灌注的恢復(fù)作用

研究認(rèn)為[3]，胃腸黏膜缺血、缺氧是導(dǎo)致胃腸功能障礙的主要病理基礎(chǔ)。生理情況下，胃腸黏膜由于解剖上的缺陷，其表層供血較差，通常胃腸道可通過提高氧攝取來代償，即所謂生理性“氧供非依賴性氧耗”。而在病理情況下，如嚴(yán)重休克、感染等，全身血流重新分布，內(nèi)臟血流銳減，腸黏膜氧動力學(xué)呈現(xiàn)病理性“氧供依賴性氧耗”[4]。胃腸黏膜因代謝障礙而糜爛、壞死，腸黏膜屏障破壞，造成腸源性感染而成MODS的動因[5]。陳德昌等[6]采用休克－復(fù)蘇動物模型進(jìn)行了大黃與胃腸道血流灌注的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)休克－復(fù)蘇后胃黏膜、小腸黏膜和腸系膜血流量明顯下降，即使休克充分復(fù)蘇也不能糾正胃腸黏膜的低灌注狀態(tài)。應(yīng)用大黃后，胃腸黏膜的pH值明顯提高。而胃腸黏膜內(nèi)pH值能正確反映胃腸黏膜的血流灌注和功能狀態(tài)[7]，說明應(yīng)用大黃能明顯改善危重癥者胃腸黏膜的血流量，同時(shí)還避免了H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌而加重膿毒癥的可能。

2 對氧自由基的清除作用

在三大致傷因素中，氧自由基損傷最為重要，因?yàn)槟c黏膜內(nèi)富含黃嘌吟氧化酶，腸黏膜一旦發(fā)生缺血再灌注，即可產(chǎn)生大量氧自由基、氧化生物膜，引起嚴(yán)重上皮細(xì)胞損傷[2]。研究發(fā)現(xiàn)，大黃對氧自由基有清除作用[8]。陳季斌等[9]用化學(xué)發(fā)光體系檢測大黃清除多種活性氧的作用，并以抑制各體系光強(qiáng)度50%的大黃濃度(IC50值）作指標(biāo)，結(jié)果在為O－2、H2O2全血吞噬細(xì)胞亞油酸脂質(zhì)過氧化發(fā)光體系中，大黃的IC50值分別為6.0、95.0、7.5、28.0mg/L，顯示大黃能清除O－2、H2O2和其他活性氧，抑制脂質(zhì)過氧化，是一種有效的抗氧化劑。盧文獻(xiàn)等[10]也發(fā)現(xiàn)用大黃治療急性重癥胰腺炎時(shí)，大黃治療組患者血清中丙二醛含量明顯降低，而超氧化物歧化酶的含量則明顯高于對照組，證實(shí)了大黃的抗氧自由基作用。

3 對炎癥細(xì)胞因子的抑制作用

危重癥患者發(fā)生胃腸功能障礙時(shí)，腸道細(xì)菌和毒素移位入血，激活肝臟枯否細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞因子釋放[11]，促使全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS）和MODS的發(fā)生發(fā)展[12]。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)由數(shù)十種細(xì)胞因子組成，在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)中起重要作用[13]，但以腫瘤壞死因子－α(TNF－α）和白介素(IL）與SIRS及MODS發(fā)病的關(guān)系最為密切[14]。

TNF－α主要由單核巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，可活化各種炎性細(xì)胞，同時(shí)可減低血管張力和心臟收縮力，增加血管通透性，同時(shí)其本身也是一種致熱原[15]，可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱。曲愛君等[16]發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著降低危重癥患者血清TNF－α水平，可有效阻止炎癥介質(zhì)的增高及其生物作用的發(fā)生，防止其介導(dǎo)的嚴(yán)重并發(fā)癥。陳德昌等[17]采用大鼠燙傷和內(nèi)毒素二次打擊模型，檢測血漿和肝組織內(nèi)TNF－α濃度，不但證明了大黃能顯著降低血漿和肝組織內(nèi)TNF－α濃度，還證明了大黃可影響TNF－α的基因表達(dá)。張永和等[18]的研究也證實(shí)，大黃對TNF－α有明顯的抑制作用。

IL是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中非常重要的介質(zhì)，其正常表達(dá)有生理性保護(hù)作用的一面，過度表達(dá)又有病理性損傷的一面。與炎癥反應(yīng)有關(guān)的IL－1、IL－2、IL－4、IL－6和IL－28等均有促炎作用，對活化各種炎性細(xì)胞、降低全身血管阻力和產(chǎn)生急性期蛋白有促進(jìn)作用[15]。多項(xiàng)大黃對危重病的IL影響研究結(jié)果表明，應(yīng)用大黃后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA）測定IL－1、IL－6的水平，均較對照組明顯降低，為大黃抑制IL提供了證據(jù)[18，19]。

此外，陳鳴宇等[19]發(fā)現(xiàn)，大黃對危重病者的降鈣素原有清除作用，李新宇等[20]通過動物實(shí)驗(yàn)觀察大黃對大鼠腸缺血－再灌注所致肺損傷過程一氧化氮(NO）和磷脂酶A2(PLA2）的影響，結(jié)果證明大黃可顯著改善腸缺血－再灌注導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，明顯抑制PLA2活性升高及再灌注期的內(nèi)源性NO釋放。上述研究均證實(shí)了大黃對多種炎癥細(xì)胞因子的清除和抑制作用。

4 結(jié)語

大黃可清熱解毒、通里攻下、活血化瘀，瀉實(shí)熱、下積滯、行瘀結(jié)，還可改善微循環(huán)、蕩滌胃腸內(nèi)細(xì)菌和毒素，促進(jìn)新陳代謝[21]，改善腸黏膜低灌流，清除氧自由基，抑制炎癥細(xì)胞因子，以此機(jī)理而發(fā)揮保護(hù)胃腸黏膜屏障，恢復(fù)胃腸功能障礙的作用。

[1]宋秀琴，時(shí)兢，謝衛(wèi)星，等.大黃對危重病患者胃腸功能障礙的治療作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10(5）：289.

[2]陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對腸黏膜屏障保護(hù)作用的機(jī)制探討[J] 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1996，8(8）：450.

[3]Schiessel R，F(xiàn)ell W，Wensel E.Mechanisms of stress ulceration and implications for treatment［J］.Gartroenterol clin North Am 1990，19(1）：101 ～ 120.

[4]陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對胃腸功能衰竭的治療作用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1996，21(1）：24 ～26.

[5]Marshall JC，Christen NV，Meakitts JL，et al.The Gastrointestinal tract：The“undrained abscess”of multiple organ failure[J].Am Surg 1993，218(2）：111 ～ 119.

[6]陳德昌，楊興易，姜興祿，等.大黃對胃腸道血流灌注影響的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20(7）：515～518.

[7]Fiddiann－Green RG，Mc Goagh E，Pittenger G，et al.Predictive value of intramuralpH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration[J].Gastroe－ nterology ，1983，85(3）：613 ～620.

[8]袁正強(qiáng).大黃的研究進(jìn)展與危重病防治[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2001，8(3）：187 ～ 188.

[9]陳季斌，胡天喜.大黃清除活性氧的作用 [J].中國藥學(xué)雜志，1996，11(2）：71 ～75.

[10]盧文獻(xiàn)，倪軍，張三林，等，大黃對重癥急性胰腺炎患者血清丙二醛及超氧化物歧化酶的影響 [J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21(7）：655.

[11]徐文貞，徐焱.大黃治療危重患者胃腸功能障礙78例[J].中國中醫(yī)急癥，2006，15(1）：10.

[12]Yao YM，Redl H，Bahrami S，et al.The inflammatory basis of trauma/shock associated multiple organ failure[J].Inflamm Res，1998，47(5）：210.

[13]陳德昌，景炳文，李紅江，等.大黃對危重癥患者系統(tǒng)炎癥反應(yīng)治療作用的臨床研究正 [J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(10）：584～587.

[14]Hatherill M，Tibby SM，Turaer C，et al.Procalcitonin and cytoline levels：relationship to organ failure and mortality in pediatric septic shock[J].Crit Care Med，2000，28(7）：2591.

[15]陳康，時(shí)兢，謝衛(wèi)星.大黃防治危重病進(jìn)展 [J].中國中醫(yī)急癥，2006，15(9）：1031.

[16]曲愛軍，吳鐵軍，劉桂清，等.大黃對SIRS和 MODS患者腫瘤壞死因子－α、白介素的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7(1）：43 ～45.

[17]陳德昌，李紅江，高春芳，等.大黃對燙傷大鼠肝臟腫瘤壞死因子受體基因表達(dá)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7(1）：5～8.

[18]張永和，宋祖軍，郭學(xué)剛，等.大黃對危重病患者血清TNF－α、IL－1及IL－6的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(12）：1066～1067.

[19]陳鳴宇，宋秀琴.大黃對危重病患者降鈣素原和白細(xì)胞介素－6的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥，2005，14(1）：28～29.

[20]李新宇，景炳文，陳德昌，等.大黃對大鼠腸缺血—再灌注所致肺損傷過程中腫瘤壞死因子、一氧化氮和磷脂酶A2的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11(2）：71 ～75

[21]謝衛(wèi)星，時(shí)兢.大黃在危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的研究與應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥，2009，18(2）：273 ～274.