吳芳潔 李盼榮

濮陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU病房從2007年5月至2009年6月共收治重癥有機(jī)磷中毒并呼吸肌麻痹給予氣管插管者58例，均給予建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。由于有機(jī)磷中毒患者需使用大劑量阿托品，造成氣道干燥，分泌物干結(jié)，發(fā)生堵塞氣道等并發(fā)癥，所以加強(qiáng)氣道護(hù)理非常重要，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者58例，年齡18～66歲，其中敵敵畏中毒12例，氧化樂(lè)果中毒20例，樂(lè)果中毒26例，因呼吸機(jī)麻痹均給予氣管插管機(jī)械通氣。由于治療護(hù)理措施得當(dāng)，50例順利拔管治愈出院，3例合并肺部感染，2例為呼吸機(jī)依賴，2例氣管切開(kāi)，1例自動(dòng)出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

中毒患者心身遭受極大痛苦，自殺者情緒更為復(fù)雜。護(hù)士應(yīng)特別注意與患者情感交流，耐心開(kāi)導(dǎo)，幫助樹(shù)立正確的人生觀，鼓足生活的勇氣，取得配合。大部分自殺者經(jīng)救治后多能拋棄輕生念頭，配合治療，但仍予以適當(dāng)約束，尤其應(yīng)防止患者自行拔管，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑[1]。

2.1.2 口腔護(hù)理

氣管插管＞12h的患者，因牙墊、氣管插管致局部刺激損傷；應(yīng)用阿托品致口干、黏膜糜爛， 加之抗生素應(yīng)用易發(fā)生霉菌感染。用生理鹽水或2%碳酸氫鈉棉球擦拭口腔牙齒，每4h一次，擦洗動(dòng)作輕柔，以免損傷口腔黏膜；有假牙應(yīng)取下，必要時(shí)用生理鹽水沖洗，沖洗前氣囊充氣8～10mL；用注射器將溫生理鹽水快速?gòu)幕颊呖谇灰粋?cè)注入，用負(fù)壓吸引管從另一側(cè)吸出，24h更換牙墊，并將氣管插管位置從口腔一側(cè)移至另一側(cè)，防止長(zhǎng)時(shí)間壓迫引起局部潰瘍，防止插管拉出及移位，必要時(shí)更換膠布。采用上述方法可有效防止口腔潰瘍的發(fā)生，降低口腔霉菌感染[2]，本組患者無(wú)1例口腔霉菌感染。

2.2 氣道護(hù)理

2.2.1 保持氣管導(dǎo)管的正常位置，妥善固定氣管導(dǎo)管，定時(shí)測(cè)量氣管距門(mén)齒及鼻尖的距離，并交班和記錄。一般氣管導(dǎo)管前端距門(mén)齒距離成年女性18～22cm，男性22～24cm，當(dāng)發(fā)現(xiàn)距離有所改變時(shí)應(yīng)及時(shí)肺部聽(tīng)診和胸片檢查（氣管導(dǎo)管在患者第二胸椎或第三胸椎下緣）。

2.2.2 加強(qiáng)氣道濕化

正常呼吸道對(duì)氣體有加濕作用，氣管插管呼吸機(jī)治療建立人工氣道后造成下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干結(jié)、排痰不暢、加重了氣道阻塞，所以充分濕化十分必要。臨床上常用生理鹽水加α糜蛋白酶配制成氣道濕化夜，氣管內(nèi)間斷給藥，在吸氣末給藥，引起患者嗆咳，以及時(shí)吸出痰液，可預(yù)防并控制附著在管壁形成的痰痂，從而保持了患者的呼吸道的通暢[3]。由于有機(jī)磷中毒患者使用抗膽堿藥可使分泌物減少，體溫輕度升高，加重了黏膜和分泌物的干結(jié)程度，從而為吸痰帶來(lái)了一定的困難，我們使用“人工氣道洗滌法”[4]。即：一次性緩慢生理鹽水15mL，然后連接呼吸機(jī)，液體隨呼吸機(jī)進(jìn)入下呼吸道，患者取側(cè)臥位,予以拍背（不少于5min），再吸入純氧5min后吸痰，根據(jù)痰液的性狀和量決定濕化液的量，取得良好的效果。

2.2.3 及時(shí)清除呼吸道分泌物

中毒早期由于M樣癥狀明顯，口腔及氣道分泌物增加，影響通氣及氣體交換功能，需反復(fù)吸痰。吸痰是人工氣道護(hù)理中非常重要的措施，應(yīng)遵守“有痰必吸，吸必徹底”的原則[5]。吸痰的間隔應(yīng)根據(jù)患者的痰液量而定，一般每1～1.5h一次。吸痰管直徑不超過(guò)氣道管內(nèi)徑的一半，吸痰管深入長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)氣管導(dǎo)管全長(zhǎng)；吸引壓力13.3～16.0kPa。吸痰前后適當(dāng)提高吸氧濃度，注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。吸痰時(shí)必須密切觀察患者情況，如發(fā)紺、脈搏、呼吸、出汗等，觀察痰液的性狀、顏色和量。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

機(jī)械通氣患者分解代謝增強(qiáng)，極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，不利于呼吸肌功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)上機(jī)時(shí)間，造成撤機(jī)困難。有機(jī)磷中毒患者M(jìn)樣癥狀消失后消化道功能恢復(fù)較快，洗胃后24h即給予鼻飼流質(zhì)，每日熱卡6.28×106J以上。我們以“能全力”或“能全素”經(jīng)輸液泵鼻飼管持續(xù)均勻滴入，同時(shí)配合鼻飼混合奶、魚(yú)湯、雞湯和果汁等，確保營(yíng)養(yǎng)供給。鼻飼時(shí)頭部抬高30～45°，并保持1h，以減少胃內(nèi)容物返流，降低肺部感染機(jī)會(huì)。

3 小 結(jié)

有機(jī)磷中毒呼吸肌麻痹引致的呼吸衰竭有自限性，呼吸肌功能能得到完全恢復(fù)。氣管插管結(jié)合適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣，可使有機(jī)磷中毒患者的預(yù)后得到根本性的改觀。以往認(rèn)為，氣管插管超過(guò)72h就應(yīng)改為氣管切開(kāi)，或認(rèn)為經(jīng)口插管不宜超過(guò)1周。本組病歷采用新型硅膠插管材料，高容量、低壓氣囊和組織相容性良好的氣管插管，插管內(nèi)徑在8mm以下，氣管置管時(shí)間大大超過(guò)了傳統(tǒng)時(shí)間，大部分患者能順利脫機(jī)、拔管，未發(fā)現(xiàn)喉永久性損傷。加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施、規(guī)范氣道管理、耐心的心理護(hù)理和合理的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)有機(jī)磷中毒患者可適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間，能取得較好的救治效果。

[1]趙青,張青,李愛(ài)軍.氣管切開(kāi)病人應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸道管理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(12):35.

[2]俞年珍.有機(jī)磷中毒患者用碳酸氫鈉口腔護(hù)理效果及觀察.護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(2):100.

[3]張翠萍,梁愛(ài)瓊.老年病人經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(4):312.

[4]王和闕.有機(jī)磷中毒病人人工氣道洗滌排痰法的探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(6):329.

[5]陳少賢.呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用手冊(cè)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:161-162.