胡 瑞

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（300052）

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，是臨床常見的心血管病之一。根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)“心悸”、“驚悸”、“怔忡”和“脈結(jié)代”等范疇。近年來，眾多學(xué)者對中醫(yī)藥治療心率失常進(jìn)行了廣泛深入的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 證候研究

尹克春等[1]采用回顧性臨床研究方法，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定臨床觀察表，探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病室性心律失常臨床特點(diǎn)的中醫(yī)證候分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型從多至少排列如下：痰濁阻滯（32.5%）＞血瘀氣滯（27.4%）＞心脾兩虛（13.4%）＞肝腎虧虛（11.6%）＞水飲凌心（8.2%）＞心陽不振（6.8%）。同時(shí)證實(shí)不同證型的血管病變支數(shù)有差異性，虛證以三支血管病變?yōu)橹?，?shí)證以雙支血管病變?yōu)橹?。而陳英[2]則探討了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心律失常晝夜節(jié)律與子午流注時(shí)辰規(guī)律的相關(guān)性，證實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者及不同中醫(yī)分型的各類心律失常發(fā)作高峰時(shí)間段均對應(yīng)于子時(shí)（23：00～1：00）范圍；室性早搏、成對室性早搏、室上性早搏、室上速發(fā)生頻數(shù)最低點(diǎn)在巳時(shí)（9：00～11：00）范圍；從而證明了中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”理論的科學(xué)性。

2 機(jī)制研究

劉曉健[3]將冠狀動(dòng)脈左前降支結(jié)扎復(fù)灌建立大鼠心肌缺血/再灌注心律失常動(dòng)物模型，采用具有溫陽通絡(luò)、益氣活血、祛瘀止痛等功效的燈盞花素注射液（breviscapine，Bre）腹腔注射，證實(shí)Bre對大鼠心肌缺血/再灌注心律失常的保護(hù)作用與清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。賈鈺華等[4]亦采用冠狀動(dòng)脈結(jié)扎再灌注的方法制備心律失常動(dòng)物模型，推測定心方（由丹參、三七、苦參、黃連、酸棗仁、黨參、靈芝、茯苓、瓜萎、赤芍組成）作用機(jī)制可能為：通過降低再灌注大鼠血清中細(xì)胞間黏附分子1的表達(dá)，進(jìn)而抑制白細(xì)胞的活化，減少氧自由基和血管活性物質(zhì)的釋放，減輕心肌細(xì)胞的損傷；另有實(shí)驗(yàn)表明[5]，定心方可能通過抑制細(xì)胞凋亡來減輕缺血/再灌注心律失常的發(fā)生；該課題組[6]采用雙向凝膠電泳及計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)對心肌總蛋白進(jìn)行分離分析，認(rèn)為定心方的抗心律失常作用可能與心肌某些蛋白質(zhì)表達(dá)的變化有關(guān)。王黎等[7]采用在體大鼠心肌缺血/再灌注模型，股靜脈輸注復(fù)方刺五加注射液能有效防止大鼠心肌缺血/再灌注室性心律失常的發(fā)生，延遲心律失常的出現(xiàn)時(shí)間，縮短心律失常的持續(xù)時(shí)間，降低ST段的抬高程度，可明顯提高缺血/再灌注心肌組織中超氧物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶活力，降低丙二醛及Ca2+含量。分析刺五加注射液對大鼠心肌缺血/再灌注心律失常的保護(hù)作用可能與提高心肌組織的抗氧化酶活性、減少自由基及Ca2+超負(fù)荷對心肌的氧化損傷有關(guān)。

3 辨證分型

謝心等[8]總結(jié)林鐘香治療心律失常臨證經(jīng)驗(yàn)，包括3個(gè)方面：①心病從肝論治。由于肝失疏泄有疏泄不及和太過之區(qū)別，故治療原則也不同。若由于肝臟疏泄不及，主張疏之以剛克柔，采用疏肝理氣、疏肝活血、疏肝清熱等方法使其氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，心脈通暢。常用柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸等加減化裁治療。若由于肝臟疏泄太過，主張柔之以柔克剛，采用清肝瀉火、平肝潛陽、平肝熄風(fēng)等方法使其肝氣沖和，肝體充實(shí)，氣血暢通。常用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、丹梔逍遙散等加減治療。②心病從腎論治。根據(jù)患者腎中陰陽偏盛偏衰的狀況，分別予以溫腎陽，補(bǔ)腎氣，滋腎陰之法，臨證時(shí)常用二仙湯、真武湯、二至丸、金匱腎氣丸等方劑加減化裁。③針對心悸本虛標(biāo)實(shí)這一基本病機(jī)，倡導(dǎo)益氣養(yǎng)陰法治療各類心律失常，創(chuàng)制了由炙甘草湯和生脈散加減化裁而成的復(fù)律寧沖劑（黨參、麥冬、五味子、淮小麥、紅棗、炙甘草、黃芩、菟絲子、枸杞子、苦參、生龍骨、瓜蔞皮、丹參等），具益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、健脾補(bǔ)腎、鎮(zhèn)靜安神之功，尤長于治療各種原因引起的期前早搏。

頊志兵等[9]將顧仁樾治療緩慢性心律失常的經(jīng)驗(yàn)歸納如下：本病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣虛、心脾腎陽虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，大多數(shù)患者同時(shí)夾痰、或痰瘀互結(jié)。應(yīng)采用標(biāo)本兼治原則，分兩個(gè)類型進(jìn)行治療。對于心腎陽虛，心氣不足，兼有痰瘀互結(jié)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征，運(yùn)用溫陽益氣，活血化瘀的治法，常用麻黃附子細(xì)辛湯、參附細(xì)辛桂枝湯、溫陽回脈湯加減；對于心氣虛弱，心腎陰虛，夾痰夾瘀的房室傳導(dǎo)阻滯和竇緩等疾病，運(yùn)用溫陽育陰、益氣活血的治法，四逆湯、生脈散溫陽育陰益氣活血湯加減。

李敏[10]論述了虛、痰、瘀、熱毒、情志刺激與心律失常發(fā)病的相關(guān)性，并提出了相應(yīng)的治療方法：內(nèi)因發(fā)病，以虛為主，治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主，補(bǔ)虛當(dāng)辨清陰、陽、氣、血之不足，佐以祛邪之品，祛邪當(dāng)區(qū)分瘀血、痰濁之不同；外因發(fā)病，邪實(shí)為先，其中溫?zé)嵝岸局虏∽疃嘁?，治?dāng)從因立法，以清熱解毒為先，后隨其陰陽氣血損傷之程度，而酌加補(bǔ)益之品；情志刺激，治當(dāng)疏理，治當(dāng)疏肝理氣為主，佐以安神定志之品。

毛崢嶸[11]應(yīng)用經(jīng)方辨治心律失常，如氣陰虧虛炙甘草（炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗），心陽不固用龍牡（桂枝10g、炙甘草15g、生龍骨15～30g、生牡蠣15～30g），心陽不振麻附辛（麻黃3g、炮附子3～9g、細(xì)辛2～3g），扶陽抑陰用人參湯（紅參10g、淡干姜6～10g、炒白術(shù)10g、炙甘草10g），補(bǔ)氣定悸瀉肺湯（葶藶子15～30g、大棗5枚），化瘀散結(jié)木防己（木防己15g、生石膏25g、桂枝10g、紅參6～10g）等。

吳沛田[12]認(rèn)為快速性心律失常病位在心，涉及肝、脾、腎，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣虛、陰虛，實(shí)為外邪、痰濁、淤血和熱毒。辯證治療方面，氣陰兩虛宜益氣養(yǎng)陰、寧心安神，肝腎陰虛者補(bǔ)益肝腎、滋陰降火，脾虛肝郁治宜健脾疏肝、安神定悸，熱毒瘀阻者治宜益氣安神、活血化瘀、清熱解毒，痰熱擾心者治以清熱化痰、益氣養(yǎng)陰、鎮(zhèn)心安神。

4 方藥運(yùn)用

4.1 快速性心律失常

王堅(jiān)等[13]認(rèn)為快速性心律失常形成的基本原因主要是“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ奔葱男仃枤獠蛔?。“陰弦”即在陽虛的基礎(chǔ)上形成的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，加服具有益氣通陽，化瘀逐痰之功的安心定悸湯（丹參15g、當(dāng)歸15g、黃芪30g、黨參30g、麥冬10g、五味子10g、栝樓20g、薤白12g、半夏12g、桂枝10g）治療快速性心律失常，較單純運(yùn)用普羅帕酮組癥狀積分明顯改善，心率明顯減慢。炙甘草湯（炙甘草、黨參、麥門冬、生地、桂枝、火麻仁、阿膠、生姜、大棗）是張仲景《傷寒論》中治療心動(dòng)悸、脈結(jié)代的代表方，具有益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血復(fù)脈之功，臨床可用治多種心律失常的治療，其作用機(jī)制可能與影響心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位、抗血小板活化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等途徑有關(guān)[14]。方家選[15]以之為基本方加減治療室性早搏，取得滿意療效。穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成，具有益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功。廖義江[16]發(fā)現(xiàn)其抗室性心律失常的總有效率與心律平相當(dāng)，且對室上性心律失常有效率高于心律平（P＜0.05）。參松養(yǎng)心膠囊（人參、麥冬、五味子、山茱萸、酸棗仁、桑寄生、丹參、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨）具有益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神之功能。駱瓊等[17]對心律失常患者在給與美托洛爾的基礎(chǔ)上，加服參松養(yǎng)心膠囊改善室性心律失常，取得滿意療效。李愷等[18]將64例心肌炎早搏患者隨機(jī)分為復(fù)律湯（桂枝、黨參、麥門冬各15g，龍眼肉、酸棗仁各10g，炙甘草12g，生龍齒、丹參各30g，琥珀3g）治療組和心律平對照組，結(jié)果顯示：復(fù)律湯治療心肌炎早搏療效優(yōu)于單純應(yīng)用抗心律失常藥。張淼等[19]在擴(kuò)冠、抗凝的基礎(chǔ)上，加用通心絡(luò)膠囊（人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、降香、冰片、酸棗仁），可顯著縮短QT間期，預(yù)防惡性心率失常的發(fā)生。王武軍[20]對于中醫(yī)辨證屬痰熱夾瘀型的不穩(wěn)定型心絞痛合并室性期前收縮患者，在擴(kuò)冠、抗凝的基礎(chǔ)上，加用具有益氣活血、清熱化痰、和解定悸之功的柴胡加龍骨牡蠣湯（柴胡、黃芩、法半夏、人參、桂枝、酸棗仁各10g，龍骨、牡蠣、丹參各15g，生姜、炙甘草各6g），結(jié)果顯示，治療組在改善臨床癥狀、心電圖療效及硝酸甘油停減量等方面均優(yōu)于穩(wěn)心顆粒對照組。益心舒（生曬參、丹參、麥冬、黃芪、川芎、五味子及山楂）具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀及養(yǎng)血安神的標(biāo)本兼治作用，王麗娟等[21]將益心舒聯(lián)合異博定治療房性早搏，或聯(lián)合美西律治療室性早搏，均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用異博定或美西律，且可改善心肌供血。

4.2 緩慢性心律失常

郭亞平等[22]采用生脈飲合淫羊藿（人參20g、麥冬15g、五味子10g、淫羊藿10g）為基本方，隨證加減，治療心陽不振、心腎陽虛型緩慢性心律失常，可有效提高心率，改善臨床癥狀。魏裕紅等[23]采用益氣溫陽，理氣化瘀的保元湯（《景岳全書》）加味治療中醫(yī)辨證屬心陽虧虛型緩慢性心律失常，處方：黃芪30g，太子參20～30g，炙甘草、肉桂各10g，淫羊藿、丹參各15g。隨癥加減，治療4周總有效率為85.71%。孫海英等[24]則將參松養(yǎng)心膠囊與單硝酸異山梨酯等西藥合用治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并緩慢性及室性心律失常，能明顯提高療效，加快心率。

4 結(jié) 語

雖然舊的抗心律失常西藥不斷被淘汰，新的藥物層出不窮，但是始終不能解決其本身不良反應(yīng)多的嚴(yán)重缺陷：如可誘發(fā)新的心律失常（約13%），幾乎都有負(fù)性肌力作用，對心功能有不良影響等；而且容易產(chǎn)生耐藥性，仍不能有效地防止心律失常復(fù)發(fā)及病情進(jìn)展，甚至導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速而致患者死亡率增高。如何以中西醫(yī)結(jié)合的方法提高療效，控制和降低病死率成為當(dāng)今研究中亟待解決的課題。

眾多研究表明，中藥制劑可有效降低心律失常的發(fā)生，亦或減少抗心律失常西藥的用量，降低毒副作用?？剐穆墒СＶ兴庍h(yuǎn)期療效的可能機(jī)制在于，中藥具有明顯的多個(gè)離子通道靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)，西藥相對分子質(zhì)量較小，對離子通道有較強(qiáng)的作用，而不具有離子通道調(diào)節(jié)作用，而中藥分子量較大，對離子通道不具有較強(qiáng)的作用，但具有多靶點(diǎn)特性，使其可能作用于不同的離子通道，產(chǎn)生對離子通道功能的調(diào)節(jié)作用[25]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)多以快速性心律失常和緩慢性心律失常為切入點(diǎn)進(jìn)行方藥探討，而臨床中快速性心律失常包括竇性心動(dòng)過速、過早搏動(dòng)（期前收縮）、陣發(fā)性心動(dòng)過速、房顫房撲及室顫室撲等，緩慢性心律失常則有竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯等類型，若將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，具體分析每種心律失常的病理基礎(chǔ)、辨證分型及藥物配伍特點(diǎn)，更有利于中醫(yī)藥的推廣使用。

綜觀現(xiàn)有研究，對于緩慢性心律失常的報(bào)道偏少。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于加快心律的藥物（如阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素等）不良反應(yīng)大，不能長期耐受；植入起搏器技術(shù)要求高，合并證多而不能普及。而緩慢性心律失常多伴有正氣虧乏，中醫(yī)臨證以扶助機(jī)體正氣、治療疾病根本為特長，中藥為天然藥物，不良反應(yīng)相對小，對緩慢性心律失常的糾正具有顯著優(yōu)勢。通過對此方面的進(jìn)一步深入研究，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。

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