何杰

(四川省成都市金堂縣第二人民醫(yī)院 四川成都 610404)

穩(wěn)定、可靠的血液透析通路是維持性血液透析治療進(jìn)行的基本前提, 其最理想的透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。但由于病情、自身血管條件的限制無(wú)法行自體血管造瘺手術(shù)或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗或者由于時(shí)間關(guān)系不允許等待自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立,急診血液透析時(shí)則需要建立臨時(shí)透析通路。臨時(shí)性動(dòng)靜脈穿刺建立透析通路對(duì)血管損傷大,不能保留,反復(fù)使用難度大。深靜脈雙腔留置導(dǎo)管作為血液透析通路, 臨床應(yīng)用效果滿意, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本院血液凈化中心從2009年9月至2007年11月共有10例患者行深靜脈留置導(dǎo)管術(shù),其中男8例,女2例;年齡33～65歲,平均50.2歲,所有患者均為未做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗和行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血管尚不能使用的患者。

1.2 導(dǎo)管和插管方法

雙腔留置導(dǎo)管由深圳益心達(dá)公司提供,其規(guī)格為20cm,11.5F,1例患者為左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管,9例為右股靜脈置管。局部常規(guī)用碘伏消毒,用2%利多卡因3mL作局部浸潤(rùn)麻醉后,用穿刺針刺入,適當(dāng)保持負(fù)壓,刺入靜脈后可見(jiàn)暗紫色靜脈回血,回抽順利后,從穿刺針?lè)胖脤?dǎo)絲,擴(kuò)皮,沿引導(dǎo)鋼絲置入雙腔導(dǎo)管,置管后快速抽吸動(dòng)靜脈端,確定通暢無(wú)阻后固定導(dǎo)管,用肝素或肝素鹽水封管后待用。本組所有患者手術(shù)過(guò)程均順利,未出現(xiàn)局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥。

1.3 導(dǎo)管使用

常規(guī)消毒雙腔導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端接頭,除去肝素帽,先抽出保留在管內(nèi)的肝素和部分殘留血液,確定動(dòng)、靜脈端暢通后,接上透析管路,進(jìn)行常規(guī)血液透析;透析結(jié)束時(shí)動(dòng)、靜脈端導(dǎo)管內(nèi)分別注入純肝素或肝素鹽水封管,并以一次性肝素帽封口,以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成, 每次行血液透析時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管出口和接頭端的消毒。

1.4 并發(fā)癥的處理

動(dòng)脈端血流不暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成時(shí),采用尿激酶5～10萬(wàn)U加入生理鹽水或肝素鈉3mL注入導(dǎo)管內(nèi),保留30～60min后,回抽出血凝塊,此方法可反復(fù)進(jìn)行。導(dǎo)管感染時(shí),采血培養(yǎng)加藥敏,并靜脈滴注敏感抗生素7～14d,一般從留置導(dǎo)管動(dòng)脈端或靜脈端注入,透析結(jié)束時(shí)用抗生素(頭孢唑啉)加肝素封管。

1.5 導(dǎo)管拔除

拆除固定的絲線,拔出雙腔導(dǎo)管,對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎。

2 結(jié)果

2.1 置管手術(shù)情況

10例患者中, 全部一次性穿刺置管成功, 血液透析時(shí)血流量達(dá)250～300mL/min, 其中1例因行右股靜脈置管血液透析治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染而放棄治療。其他患者均正常完成治療。

2.2 置管并發(fā)癥

本組1例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染, 給予抗生素治療,效果不好放棄治療,1例出現(xiàn)透析后穿刺點(diǎn)出血,經(jīng)加壓包扎并給予魚精蛋白后得到控制繼續(xù)透析。本組穿刺組未發(fā)生大出血、周圍組織損傷或空氣栓塞等并發(fā)癥, 拔管后無(wú)靜脈閉鎖、斷裂、內(nèi)膜脫出、大出血等情況發(fā)生。

2.3 透析充分性評(píng)價(jià)

雙腔導(dǎo)管作為血液透析通路,存在血液局部循環(huán)問(wèn)題,因此評(píng)價(jià)透析充分性非常重要。本組以患者臨床癥狀的改善和觀察以尿素清除指數(shù)Kt/V值為客觀指標(biāo),評(píng)價(jià)其透析效果。經(jīng)檢查10例患者透析后尿素氮下降率為48%～70%,能夠滿足尿毒癥患者維持性血液透析治療的需要。

3 討論

1953年Seldinger在動(dòng)脈造影時(shí),采用通過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)皮插入導(dǎo)管的方法,后被稱為Seldinger技術(shù)[1]。對(duì)于需要血液透析治療的患者,由于其自身血管條件差,或動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗,在急診情況下不允許去建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí),深靜脈置管是較理想的選擇。目前我院急診血液透析采用的是皮外固定雙腔導(dǎo)管,通常置于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。深靜脈置管術(shù)的主要并發(fā)癥:一是導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,正常血液透析結(jié)束時(shí),以純肝素封管,是防止凝血的重要處理措施,當(dāng)血流不暢或血栓形成時(shí),用肝素加尿激酶封管,可達(dá)到溶栓和防止血栓形成的作用;二是感染,感染是透析患者最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第2位死因,死亡率為15%～38%[2],而血管通路相關(guān)的感染占透析患者所有菌血癥的48%～73%[3]。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管隧道口感染時(shí),局部應(yīng)用抗生素軟膏(莫匹羅星);導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時(shí),其早期特點(diǎn)是血液透析治療開(kāi)始的1～2h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀, 應(yīng)及時(shí)作導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),并根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素管腔內(nèi)靜脈滴注7～14d;同時(shí)在血液透析結(jié)束時(shí), 用純肝素加抗生素封管,可完全控制感染。置管時(shí)將導(dǎo)管固定于正確位置是防止脫出和隧道感染的關(guān)鍵; 透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作和接頭部位的消毒是防止管腔內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。本組通過(guò)觀察患者臨床癥狀改善、血液透析后尿素氮下降率(Kt/V),證明深靜脈置管,只要加強(qiáng)護(hù)理,可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)使用?？傊?對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗和畏懼反復(fù)血管穿刺的患者, 以及其他需要急診透析的患者,深靜脈留置雙腔導(dǎo)管不失為一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效且快速建立透析血管通路的方法,值得推廣應(yīng)用。

[1]Schwab S,Buller G,Mccann R,et al.Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use[J].Am J Kidney Dis,1988,11(2):16.

[2]Pastan S, Souce JM, Mcclellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients[J]. Kidney Int, 2002,62(2):620～626.

[3]No authors Listed. Cause of death. USRDS. United States Renal Data System[J].Am J Kidney Dis, 1997, 30(2 Suppl1):107～117.