魏淑屏 王賢明

(1.湖北省十堰市鄖縣中醫(yī)院超聲科; 2.湖北省十堰市太和醫(yī)院超聲科 湖北十堰 442500)

超聲檢查技術(shù)在計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)方面,對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的監(jiān)測(cè)、早期妊娠的診斷發(fā)揮著重要的作用,尤其是產(chǎn)科領(lǐng)域。從生理、生殖的研究,早期妊娠的診斷到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用已被臨床廣泛采用[1]。一般在妊娠40d左右即可在宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠囊,或早期異位妊娠的診斷。它可以直觀子宮的大小、內(nèi)部回聲以及子宮旁有無(wú)異?；芈晥F(tuán)、盆腔有無(wú)游離液體等情況,在臨床上起到了很好的診斷價(jià)值[2]。而HCG作為妊娠的輔助檢查亦具有較長(zhǎng)的歷史,方法學(xué)上經(jīng)歷了生物學(xué)檢測(cè)、化學(xué)實(shí)驗(yàn)到免疫學(xué)診斷的飛躍發(fā)展。目前較常用的是免疫膠體金法實(shí)驗(yàn),一般在7～14d尿中HCG濃度可達(dá)100U/L,至11周末可達(dá)10～20萬(wàn)U/L,因此HCG的早期出現(xiàn)是早孕的標(biāo)志[3]。但是在日常工作中,我們常會(huì)碰到超聲醫(yī)生的報(bào)告與臨床檢驗(yàn)報(bào)告不相符,或與臨床結(jié)果不相符的情況。即HCG)為陽(yáng)性的,而超聲在子宮內(nèi)外均未探及妊娠囊回聲;或在超聲下明確探及到妊娠囊的,而妊娠試驗(yàn)卻顯示為陰性;或二者結(jié)果均于臨床結(jié)果不符等。我們從2004～2009年對(duì)在我院做超聲和HCG檢查、停經(jīng)史5周以上的2600例孕齡婦女做了統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2600例被檢查者,年齡17～45歲,平均年齡31歲,均有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道出血史。

1.2 儀器

采用百勝DU3及EPIUA5超聲診斷儀,經(jīng)腹部探頭2.5～5.0MHz、經(jīng)陰道探頭6.5～7.5MHz;早早孕實(shí)驗(yàn)條。

1.3 方法

先經(jīng)腹常規(guī)在恥骨聯(lián)合上做縱切、橫切、斜切觀察子宮的形態(tài)大小,附件區(qū)及盆腔等情況。對(duì)顯示不清或有異議的病例,囑其排尿后取膀胱截石位行陰道超聲檢查,注意觀察宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊、內(nèi)膜厚度卵巢的形態(tài)大小,附件區(qū)有無(wú)包塊及其形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲,包塊內(nèi)有無(wú)孕囊胚芽、胎心等,每位被檢者都做尿HCG實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2600例檢查者,臨床最后確診早孕(包括宮外孕)2328例;超聲檢出2323例,漏診5例;HCG陽(yáng)性或弱陽(yáng)性共2397例,臨床確診早孕僅2319例(有69例假陽(yáng)性和9例假陰性),誤差共78例,誤差率3%(78/2328)。由此可見(jiàn),超聲及HCG檢查與臨床診斷結(jié)果均存在不相符的情況。

3 原因分析

(1)胚胎是從卵細(xì)胞與精子在輸卵管壺腹部結(jié)合形成受精卵至8周末的通稱。精子經(jīng)宮頸管入宮腔并在宮腔和輸卵管獲能,卵子從卵巢排出后運(yùn)行到輸卵管壺腹部等待受精,常在受精后的第5天左右進(jìn)入宮腔植入子宮內(nèi)膜,即著床。此時(shí)適當(dāng)充盈膀胱(或經(jīng)陰道)可在宮腔內(nèi)見(jiàn)一強(qiáng)回聲環(huán)(代表絨毛膜和蛻膜組織的回聲),內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū),即妊娠囊。也是超聲診斷早期妊娠的標(biāo)準(zhǔn),最早可在停經(jīng)4～5周可以顯示,直徑多在0.5～1.0cm;6周后十分清晰,可達(dá)1.5～2.0cm,平均每周增加0.5cm[2]。在超聲下子宮內(nèi)外均未見(jiàn)孕囊而HCG陽(yáng)性的,我們除了詳細(xì)掃查子宮內(nèi)外盆腔等部位,要囑其在5～7d后復(fù)查,大部分婦女即可見(jiàn)孕囊回聲。這是因?yàn)槁炎邮芫蟛粩喾至?約經(jīng)歷3～4d形成桑葚胚,大約在第5天進(jìn)入宮腔,囊胚在宮腔內(nèi)游離約3～4d后開(kāi)始著床。此期間在聲像圖上尚不能顯示[2]。若因個(gè)體差異沒(méi)有在常規(guī)時(shí)間內(nèi)著床,推遲進(jìn)入宮腔的時(shí)間;或部分婦女月經(jīng)不規(guī)律、或部分宮外孕破裂聲像圖不典型等,結(jié)合HCG又不支持,也是本文漏診的主要原因。

(2)HCG是一種糖蛋白,由一條a多肽鏈和一條β多肽鏈以非共價(jià)鍵方式結(jié)合。黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)、促甲狀腺激素(TSH)均與HCG一樣也含有α多肽鏈,而β多肽鏈基本上是HCG所特有,但是LH、FSH、TSH升高時(shí)也可以引起HCG陽(yáng)性(尤其是LH)。所以完整的HCG分子免疫抗體作為妊娠試驗(yàn)時(shí),LH、FSH、TSH等激素增高均可引起假陽(yáng)性反應(yīng),若以β-HCG鏈免疫的抗體作為妊娠診斷試驗(yàn),則其特異性和敏感性更高。目前臨床上常用的是免疫膠體金法實(shí)驗(yàn),其檢出率為95%。一般在懷孕7～14d尿中即可被檢出,孕35～40d尿中濃度可達(dá)2500IU/L以上,宮外孕者HCG濃度一般也在300IU/L以上。因此早早孕實(shí)驗(yàn)條可以早期發(fā)現(xiàn)妊娠,但它也受尿中的高蛋白、血液、高藥物濃度的影響,某些疾病如:甲亢、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮頸癌、腦垂體病、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等均能產(chǎn)生HCG升高。這就要求在妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性的基礎(chǔ)上,將尿液稀釋后再做試驗(yàn),測(cè)定尿內(nèi)HCG的含量,供鑒別診斷婦科疾病用。情緒的波動(dòng)會(huì)引起內(nèi)分泌失調(diào)致雌激素紊亂,也可引起HCG升高,導(dǎo)致妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性;還有某些藥物如氯丙嗪、吩噻嗪類等藥物的使用也有可能使妊娠試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)[3]。此次統(tǒng)計(jì)2600例被檢者中就發(fā)現(xiàn)6例長(zhǎng)期服用某些藥物(精神疾患4例,甲亢2例),6例卵巢癌以及2例絨毛膜癌和卵巢癌的HCG結(jié)果大多呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。由此可見(jiàn),臨床上單憑HCG試驗(yàn)陽(yáng)性或超聲檢查未見(jiàn)孕囊而診斷早孕或未孕,是很容易出現(xiàn)漏診或誤診等與臨床結(jié)果不相符的情況。

4 討論

根據(jù)上述種種情況分析,超聲診斷及妊娠試驗(yàn)與臨床診斷結(jié)果不相符的現(xiàn)象絕非偶然,除了個(gè)別婦女在生理上有個(gè)體差異外,不相符的原因還有很多,我們要靈活的去處理和應(yīng)對(duì)。人群個(gè)體差異錯(cuò)綜復(fù)雜,只要我們每位醫(yī)生做到虛心、耐心、細(xì)心,加上醫(yī)務(wù)工作者的愛(ài)心,不斷加強(qiáng)與其它各科室的溝通與合作,同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,就會(huì)減少誤診、漏診的醫(yī)療事故?？傊?為了保證醫(yī)療安全、避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生,各科均應(yīng)加強(qiáng)隨訪、確保全程質(zhì)量的控制。

[1]張青萍.婦產(chǎn)科超聲臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華超聲影像學(xué),1999,12,8(6):325～326.

[2]吳鐘瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1995:42～46.

[3]張紹林.臨床檢驗(yàn)[M].第2版.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2000:265～271.

[4]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.