余建中(四川省渠縣人民醫(yī)院 四川渠縣 635200)

肝膽管狹窄的處理體會(huì)

余建中(四川省渠縣人民醫(yī)院 四川渠縣 635200)

目的 對(duì)于肝膽管狹窄的處理體會(huì)進(jìn)行探討。方法 收集2005年7月至2009年12月在我院就診的肝膽管狹窄患者13例。男3例，女10例，本組病例均行膽道探查、T管引流術(shù)。結(jié)果 本組病例就診后24h內(nèi)即明確診斷者10例(76.92%),就診后2～4d內(nèi)明確診斷者3例(23.08%)。結(jié)論 應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況采用個(gè)體化治療方案,手術(shù)后的后續(xù)治療如膽道鏡術(shù)也應(yīng)成為外科治療整體的一部分,才能收到應(yīng)有效果。

肝膽管 狹窄 處理體會(huì)

肝膽管結(jié)石在全國(guó)11342例膽石病調(diào)查中占16%，據(jù)全國(guó)4197例肝膽管結(jié)石手術(shù)治療病例的分析，肝膽管狹窄的發(fā)生率平均為24.28%，最高地區(qū)平均可達(dá)41.94%。肝膽管結(jié)石的性質(zhì)大多為含有較多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，發(fā)病原因可能與膽道感染、膽汁潴留及膽道寄生蟲有關(guān)。目前，由于B超、PTC、ERCP、CT和超聲引導(dǎo)下的PTC廣泛開展和普及，使肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄能較快的得到確診，并能獲得影像學(xué)膽系病程變化的全貌顯示，但目前肝膽管結(jié)石的治療效果仍不夠滿意，手術(shù)治療后殘留結(jié)石率仍高達(dá)30.4%，故本病的治療仍遠(yuǎn)未從根本上解決，部分病例成為復(fù)雜而難治之癥，許多課題還有待于進(jìn)一步的研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年7月至2009年12月在我院就診的肝膽管狹窄患者13例。男3例，女10例，平均年齡38.9(22～60)歲，病程9個(gè)月～40年，5年以上者10例。13例行B超檢查，皆發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石。婚姻狀況:未婚1例，已婚12例，其中離異3例，喪偶2例。文化程度:小學(xué)1例，中學(xué)、中?；蚣夹?0例，大專及以上2例。經(jīng)濟(jì)狀況:月收入水平低于l000元者5例，1000～2000元者3例，2000～3000元者2例，3000元以上者3例。住院付費(fèi):公費(fèi)者1例，自費(fèi)者5例，醫(yī)保者5例，農(nóng)村合作醫(yī)療者2例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均行膽道探查、T管引流術(shù)。行肝門膽管擴(kuò)張整形術(shù)2例;行左肝管、膽總管空腸Roux-en-Y雙吻合術(shù)2例,其中1例加行左肝外葉切除,另1例加行左肝外葉加部分左肝內(nèi)葉切除、肝膽管盆式內(nèi)引流、左尾葉切開引流術(shù);行肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)3例;行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例;左肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例;左肝管整形術(shù)1例;本組病例術(shù)中行膽道鏡檢3例。本組病例均治愈出院。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同期組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本組病例就診后24h內(nèi)即明確診斷者10例(76.92%),就診后2～4d內(nèi)明確診斷者3例(23.08%)。12例病人獲隨訪,1例失訪。隨訪2～7年。術(shù)后膽道鏡取出殘余結(jié)石4例。未見(jiàn)結(jié)石4例,其中1例左肝結(jié)石、左肝管狹窄者,行左肝外葉切除，左肝管、膽總管空腸Roux-en-Y雙吻合者術(shù)后2年，再發(fā)右上腹痛,再次手術(shù)。未行膽道鏡4例，此4例病例隨訪結(jié)果優(yōu)良。

4 討論

4.1 肝膽管狹窄指醫(yī)源性或外傷性肝膽管狹窄主要包括(1)肝總管狹窄:將肝方葉打開沿膽管格林森氏鞘打開顯露左右肝管交叉處將狹窄部位全程打開擴(kuò)張的左右肝管與空腸作Ronx-en-Y內(nèi)引流; (2)膽總管上端狹窄:將肝總管擴(kuò)張部分打開，將肝總管打開將膽管空腸作Ronx-en-Y吻合術(shù)。

4.2 手術(shù)治療原則

(1)盡可能取盡結(jié)石，解除膽道梗阻。

(2)處理狹窄膽管，利于殘余或再生結(jié)石排出或取出。

(3)置管引流膽汁，并為狹窄膽管整形后作支撐用。

(4)切除已萎縮、喪失功能的肝葉或肝段，去除結(jié)石和感染的源頭。未經(jīng)充分矯正的肝膽管狹窄和結(jié)石存留是外科治療失敗的最主要原因。

4.3 肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)

針對(duì)肝膽管結(jié)石時(shí)復(fù)雜而廣泛的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變及病人的狀況，選擇合理的手術(shù)方法。

原發(fā)性肝膽管結(jié)石的手術(shù)時(shí)機(jī):原發(fā)性肝膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時(shí)，經(jīng)過(guò)短期的非手術(shù)治療，若癥狀未能緩解，原則上宜早期手術(shù)。但由于原發(fā)性肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜、結(jié)石分布范圍廣泛，常合并肝內(nèi)膽管狹窄，因此在急癥手術(shù)條件下，難于做到徹底手術(shù)，再手術(shù)率高。所以應(yīng)根據(jù)具體情況決定。手術(shù)常不是單獨(dú)施行的，而常是多種手術(shù)方法的結(jié)合，最常用的聯(lián)合手術(shù)方式是不同范圍的肝部分切除與肝內(nèi)外膽管—空腸吻合術(shù)。

4.4 膽管結(jié)石病人平時(shí)吃的食物不要太油膩，不易暴飲暴食，壓力過(guò)大，酒也不應(yīng)多喝。藥物方面有金錢草加上清肝利膽的茵陳蒿、雞骨草等，隨癥加減。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。應(yīng)禁食高脂肪食物，在發(fā)病期間應(yīng)忌食高膽固醇的食物，同時(shí)應(yīng)戒抽煙飲酒，少食吃肉食，避免吃過(guò)咸及肥膩食物。

綜上所述,在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方面雖已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但由于肝內(nèi)膽管結(jié)石本身的復(fù)雜性,目前尚無(wú)一種手術(shù)方式可使所有患者獲得滿意效果,因此,應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況采用個(gè)體化治療方案,手術(shù)后的后續(xù)治療如膽道鏡術(shù)也應(yīng)成為外科治療整體的一部分,才能收到應(yīng)有效果。

[1]陳志堅(jiān).復(fù)雜性肝膽管結(jié)石及狹窄38例外科手術(shù)分析[J].河南外科學(xué)雜志,2009(3).

[2]何松,李洪春,何啟紅,等.120例肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因與治療[J].中外醫(yī)療,2008(20).

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1674-0742(2010)07(c)-0108-01

2010-05-14