李柏均

(廣西桂東人民醫(yī)院 廣西梧州 543001)

隨著腔內(nèi)泌尿外科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡彈道碎石取石術(shù)(MPCNL)逐漸應(yīng)用于臨床,使得絕大部分輸尿管上段結(jié)石不需要開(kāi)放手術(shù)治療。為探討MPCNL治療結(jié)石的療效，我科2000年1月至2009年12月采用MPCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石238例，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2000年1月至2009年12月采用MPCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石238例，男125例，女113例，年齡22～67歲，平均43.6歲。其中腎結(jié)石189例，輸尿管上段結(jié)石41例，腎及同側(cè)輸尿管結(jié)石8例。結(jié)石大小1.0cm×0.7cm～2.5cm×5.4cm，均有不同程度的腎積水。曾接受體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗65例，曾有腎切開(kāi)取石手術(shù)史結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者17例。術(shù)前均行B超、CT或MRI、腹部平片(KUB)與靜脈尿路造影(IVP)檢查。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó)狼牌WOLF8/9.8輸尿管硬鏡、廣醫(yī)APL氣壓彈道碎石機(jī)，術(shù)中C臂X線機(jī)定位。在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管，留置導(dǎo)尿管。41例輸尿管上段結(jié)石、8例腎及同側(cè)輸尿管結(jié)石，先行輸尿管鏡逆行碎石，并把結(jié)石推入腎盂后，置入氣囊導(dǎo)尿管，改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕(10～15cm)或調(diào)整手術(shù)床，使腰部成低拱形，取11肋間、腋后線和肩胛下角線之間的范圍，C臂X線機(jī)監(jiān)視下，視結(jié)石部位，選擇穿刺點(diǎn)，以18號(hào)腎穿刺針向患側(cè)腎盂腎盞穿刺，見(jiàn)有尿液回流后，引入直徑為0.89mm斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張腎造瘺口，從6F依次擴(kuò)張至16F，置入Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎通道。然后以輸尿管鏡直視下插入腎內(nèi)觀察結(jié)石，用彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，用輸尿管鉗取出小碎石塊，同時(shí)用脈沖灌注泵沖出小碎石渣。如結(jié)石不能一次取出或由于出血、視野不清，可從腎盞順行插入F5雙J管至膀胱，從套管置入F14腎造瘺管，5～7d后再作第2次取石。術(shù)后2～3d復(fù)查KUB，如結(jié)石取凈，則4～6d后拔除腎造瘺管。雙J管術(shù)后4周后拔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行率的檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

238例患者中，217例成功施行MPCNL一期取石，一期結(jié)石清除率91.18%，21例因出血視野不清，留置腎造瘺管5～7d后經(jīng)此通道二期取石成功14例(5.88%)。二期結(jié)石清除率66.67%(14/21)。平均手術(shù)時(shí)間90min。腎造瘺管留置時(shí)間平均6.5d，住院6～13d，平均住院時(shí)間8d。出血量15～180mL，平均62mL，未出現(xiàn)周圍臟器損傷、腎臟持續(xù)出血、腎周積血、輸尿管穿孔、尿漏、積膿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后KUB復(fù)查231例結(jié)石取凈，總結(jié)石清除率97.06%。7例(2.94%)殘留結(jié)石者輔以ESWL治愈。

3 討論

尿石癥是泌尿外科的常見(jiàn)病，人群患病率約為1%～5%，每年發(fā)病率為0.04%～0.30%［1］。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石，由于腎實(shí)質(zhì)穿刺孔較大，并發(fā)癥高，同時(shí)較粗的腎鏡很難通過(guò)狹小的腎盞頸部，結(jié)石不易取凈［2］。MPCNL實(shí)質(zhì)穿刺孔僅14～16F，輸尿管鏡由于細(xì)小，可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，還能進(jìn)入輸尿管內(nèi)，可同時(shí)或單獨(dú)處理輸尿管上段結(jié)石。氣壓彈道碎石術(shù)是以壓縮氣體推動(dòng)子彈體，經(jīng)探桿傳導(dǎo)至結(jié)石而將其擊碎，不產(chǎn)熱，對(duì)黏膜損傷短暫而輕微，可迅速自行修復(fù)，操作安全有效。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，因其具有直觀可靠、碎石效率高、安全、費(fèi)用適中等優(yōu)點(diǎn)［3］，逐漸得到廣泛應(yīng)用。本組資料中一期結(jié)石清除率91.18%，總結(jié)石清除率97.06%，出血少，平均62mL,對(duì)腎單位損傷少，不引起腎皮質(zhì)瘢痕，無(wú)輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,平均住院時(shí)間8d。對(duì)于術(shù)后殘余結(jié)石仍可結(jié)合ESWL治療。本資料有7例殘留結(jié)石者輔以ESWL治愈。

總之，MPCNL是治療腎結(jié)石的有效方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然技術(shù)要求較高，經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，熟練掌握，結(jié)石一次清除率高、臨床效果良好。

［1］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:856～867.

［2］郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:121～122.

［3］彭云華,吳佐臣,陳志堅(jiān),等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19:398～399.