謝華彬 汪建

(四川省渠縣人民醫(yī)院 四川 渠縣 635200)

肝硬化腹水的臨床治療與分析19例

謝華彬 汪建

(四川省渠縣人民醫(yī)院 四川 渠縣 635200)

目的 對肝硬化腹水臨床的治療方法進行分析。探討肝硬化腹水治療進展。方法 通過19例肝硬化腹水患者臨床資料進行回顧性分析,對肝硬化腹水的治療方法前瞻性探究。結(jié)果 肝硬化腹水病情復(fù)雜且變化快并且治療難度大,采用綜合的治療方法,因人施治多能達到較好療效。結(jié)論 肝硬化腹水的臨床治療以綜合治療效果滿意。

肝硬化腹水 治療與分析

肝硬化是引起腹水的主要疾病,肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水,標(biāo)志著肝硬化已進入失代償期,肝腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn),常有腹脹,大量腹水使腹部膨隆,膈肌顯著抬高,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,生命受到嚴(yán)重的威脅,近年來臨床治療的方法很多,就其發(fā)病原因采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?可以收到良好的治療效果,明顯改善病人的生活質(zhì)量,我院自2005年1月至2007年12月,收治肝硬化腹水患者19例,通過臨床治療,治療效果滿意,現(xiàn)將治療與分析報道如下。

1 臨床資料

我科2005年1月至2007年12月收治肝硬化腹水患者19例,男11例,女8例,年齡最大69歲,最小27歲;平均年齡48歲,其中伴有病毒性肝炎12例,長期嗜酒3例,長期營養(yǎng)不良4例。

2 臨床治療與分析

2.1 限制鈉水?dāng)z入

限制鈉鹽的攝入,給予少鈉鹽或無鈉鹽飲食,可減輕患者的鈉水潴留,產(chǎn)生自發(fā)性利尿,近年來臨床實踐中發(fā)現(xiàn)長期嚴(yán)格限鈉對肝硬化腹水消退并無幫助,不僅在一定程度上導(dǎo)致或加重患者低鈉血癥,而且增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生率。水的攝入限制一般每日約1000～1500mL,如出現(xiàn)了顯著稀釋性低鈉血癥(血鈉＜120mmol/L),要限制入水量在500mL/d以內(nèi),嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì),達到輕度負(fù)鈉平衡即可。

2.2 利尿劑的應(yīng)用

利尿藥的選擇與使用方法應(yīng)根據(jù)有無周圍水腫決定利尿的強度,根據(jù)體重觀察利尿的反應(yīng),施實個體化給藥并嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 逐步加量法 首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯,初始劑100～200mg/d,逐步加量至200mg/d,連用2～3周,必要時加用呋塞20～40mg/d,或氫氯噻嗪50～200mg/d,兩類藥物最大用量為螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d),這種逐步加量法比較安全,單純腹水者首選該法。

2.2.2 根據(jù)尿鉀尿鈉排出量給藥 若24h尿鈉/鉀比值＜1,螺內(nèi)酯用量為40～120mg/d,或氨苯喋啶l00～300mg/d,若24h尿鈉/鉀比值＞1,可應(yīng)用呋塞米80～120mg/d。

2.2.3 利尿藥聯(lián)合用藥 螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合用藥,可達到快速利尿效應(yīng),周圍水腫和體重下降較快,首次給呋塞米40mg/d、螺內(nèi)酯l00mg/d,必要時將呋塞米和螺內(nèi)酯的劑量按2∶5的比例逐漸加大,呋塞米最大劑量為160mg/d,螺內(nèi)酯的最大劑量為400mg/d。水腫基本消失時,逐漸減少2種藥的劑量,體重每日減少0.3～0.4Kg為標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)節(jié)利尿藥的劑量。適用于大量腹水伴周圍明顯水腫的患者,但在用藥過程中一定要密切觀察電解質(zhì)和腎功能變化。

2.3 腹腔穿刺放液

腹腔穿刺大量放腹水是間斷排放腹水,每次4000～6000mL,主要用于大量腹水或頑固性腹水患者。

2.3.1 腹腔穿刺大量放腹水膠體液輸入 腹腔穿刺大量放腹水根據(jù)具體酌情而定,每次放腹水量為3000～6000mL,1～3d1次,一般每周2次,每次放腹水后給予補充人血白蛋白,按每排放1L腹水,給予6～8g白蛋白的比例,緩慢靜脈輸入,如輸新鮮血漿,按每升鮮血漿含白蛋白35～55g劑量給予。

2.3.2 腹腔穿刺大量放腹水給予膠體液加利尿藥 在腹腔穿刺大量放腹水后白蛋白輸入的同時,給予呋塞米20～40mg,該法利尿作用增加,要嚴(yán)密觀察,易引起電解質(zhì)紊亂。

2.4 腹水濃縮回輸

腹水濃縮回輸包括腹水直接靜脈回輸,腹水濃縮靜脈回輸,腹水濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水,效果可靠,操作簡單,并發(fā)癥少,有利于提高患者的生活質(zhì)量[1]?？衫米泽w資源補充血漿蛋白,提高膠體滲透壓,改善有效循環(huán)血量及腎功能,并且抑制醛固酮和抗利尿激素的生成,從而使腹水消退,是治療頑固性腹水的好方法。

2.5 中醫(yī)治療

通過辨證施治疏肝理氣,對肝臟氣活血化瘀,軟堅散結(jié)的作用,并能消除腹水和調(diào)補脾腎。

2.6 生長激素的應(yīng)用

新近研究認(rèn)為給予外源性重組人生長激素可改善肝臟的蛋白合成能力,使血漿蛋白含量增加,有助于腹水的消退。肝硬化是腹水主要病因之一,肝硬化患者蛋白質(zhì)代謝障礙的根本原因是生長激素抵抗,可輸注外源性重組人生長激素達到治療效果。

3 討論

腹水是臨床上常見的癥狀之一,腹水的形成機制復(fù)雜,一旦形成容易引發(fā)腹腔感染,治療困難。肝硬化腹水治療約有2000年的歷史,但一直到第二次世界大戰(zhàn)后才對限制鹽的重要性有所認(rèn)識,并開發(fā)出有效的利尿劑,而在此以前,穿刺排液是治療的唯一主要手段[2]。隨著對肝硬化腹水發(fā)病機制的深入研究,國際腹水協(xié)會已更新了肝硬化腹水的診療指南[3],肝硬化患者癥狀典型的確診容易,但部分患者可以無典型的臨床癥狀,處于隱匿性代償期,張炳遠等[4]對56例經(jīng)多種影像學(xué)檢查難以明確病因的腹水病人行診斷性腹腔鏡檢查,診斷準(zhǔn)確率達92.8%。診斷性腹腔鏡檢查是不明原因腹水病人安全準(zhǔn)確的診斷方法。在臨床腹水可分為單純性腹水和頑固性腹水。頑固性肝硬化腹水臨床較常見,病情較復(fù)雜,并發(fā)癥多,補充有效循環(huán)血量、糾正低蛋白血癥、調(diào)整水電解質(zhì)平衡、利尿等綜合治療,多數(shù)可達到較好療效[5]。對于經(jīng)治療后腹水不能消退、或者治療有效后腹水很快復(fù)發(fā)的稱為頑固性腹水[6],在臨床上有5%～10%的肝硬化腹水屬于頑固性腹水[7]。目前認(rèn)為在應(yīng)用利尿藥時,首先觀察腹水是否伴有水腫,伴有水腫者即給利尿藥,并聯(lián)合用藥,螺內(nèi)酯聯(lián)袢利尿藥效果最好,不伴有水腫者,臥床休息、增加營養(yǎng)、控制水鈉攝入措施治療,可加用螺內(nèi)酯。如果使用強利尿藥,利尿量超過腹水的排出量,將導(dǎo)致細(xì)胞外液大量丟失,循環(huán)血容量下降,腎血流不足,腎小球濾過率減少,進一步加重鈉、水潴留,電解質(zhì)紊亂或因血容量減少而引起氮質(zhì)血癥。總之,對于肝硬化腹水病人的治療應(yīng)首先明確病因,在藥物治療上要注重個體差異,要選擇好適應(yīng)證,可以達到滿意的治療效果。

參考資料

[1]史立華,夏青,張其勝.腹水濃縮腹腔回輸對頑固性腹水的治療[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2007,1.

[2]王金科.肝硬化腹水的發(fā)病機理及治療進展[J].廣西醫(yī)學(xué),2000,22(6).

[3]MOORE K P,WONG F,GINES P,et al.The mannagement of ascites in cirrhosis;report on the consensus conference of the International Ascites Club[J].Hepatology,2003,38(1):258～266.

[4]張炳遠,張斌,閆尚倫.腹腔鏡技術(shù)對不明原因腹水的診斷價值[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,39(3):231～232.

[5]黃書亮,何慧霞,?？∨?等.頑固性肝硬化腹水25例臨床治療觀察[J].中國臨床使用醫(yī)學(xué),2008,2(8).

[6]DUDLY F.Management of refractory ascites[J].J Gastroenterol,2004,19:194～199.

[7]陳炎,陳亞蓓,陶榮芳.全腹腔穿刺放液對肝硬化門靜脈血流動力學(xué)的影響[J].中國實用內(nèi)科雜志,2004,24(8):473～475.

Objective Clinical treatment of liver cirrhosis were analyzed.Progress in the treatment of ascites due to cirrhosis.Methods 19 patients with liver cirrhosis were retrospectively analyzed clinical data on the treatment of ascites due to cirrhosis forward-looking inquiry.Results cirrhosis disease is complex and difficult to change quickly and treatment,integrated treatment,the person giving of treatment to achieve better and more effective.Conclusion The treatment of ascites in an integrated treatment is effective.

Cirrhosis;Treatment and Analysis

R575.2

A

1674-0742(2010)07(c)-0023-02

2010-05-17