許健斌 楊水華 何水勇 陶 勇 唐 浩

湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科（524037）

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法[1,2]。由于后腹腔缺乏良好的解剖標(biāo)志等原因，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)仍存在較多的并發(fā)癥[3]。自2005年5月至2009年5月，湛江中心人民醫(yī)院成功施行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)35例，本文介紹后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)中，如何確定后腹腔鏡下解剖標(biāo)志及分離層面，更好地施行此類手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，其中男21例，女14例，年齡28～65歲，平均51歲。腫瘤位于左腎16例，右腎19例。無痛性全程肉眼血尿27例，腰痛5例，35例分別經(jīng)IVU、B超、MRI和(或) CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎占位性病變。腫瘤直徑1.5～7.8 cm，平均3.8 cm。TNM分期：T1N0M023例，T2N0M012例。無腎上腺、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腎靜脈、腔靜脈癌栓形成。實驗室檢查血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)均正常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔間隙的建立

采用氣管插管全麻，健側(cè)高腰臥位。腋中線髂嵴上2cm處作一2cm切口，鈍性分離至腰背筋膜下，置入自制氣囊，注氣500～800mL，維持5min，取出氣囊。手指引導(dǎo)下分別在腋前線、腋后線與第12肋緣下交界處穿刺10、5mm Trocar，于腋中線切口放置12mm Trocar并置入30°腹腔鏡，充入CO2氣體，壓力維持在12～15mmHg，建立后腹腔間隙。

1.2.2 確認(rèn)解剖標(biāo)志游離腎臟

進(jìn)入后腹腔，首先尋找腰大肌，其為腎臟背側(cè)標(biāo)志。游離顯露腰大肌，進(jìn)入腰大肌前間隙，游離腎臟外側(cè)及背側(cè)，向上至呈穹隆樣暗紅色的膈肌腳，向下至Gerota筋膜后層的錐尖部(相當(dāng)于髂血管水平)，沿腰大肌表面向深部游離，剪開腎周筋膜即可看到搏動的腎蒂。腎蒂由上至下依次為腎動脈、腎靜脈、腎盂末端，由背側(cè)至腹側(cè)依次為腎盂末端、腎動脈、腎靜脈。先游離出腎動脈，用3枚Hem-o-lok阻斷腎動脈，近心端夾2枚，遠(yuǎn)心端夾1枚，剪斷腎動脈。此時，由于腎臟血供被阻斷，腎靜脈變疲軟，可從容游離腎靜脈，用Hem-O-lock結(jié)扎并剪斷腎靜脈及其屬支。若為左側(cè)同時游離處理腎上腺中央靜脈及性腺靜脈，再用Hem-O-lock結(jié)扎并切斷游離的輸尿管。

腎腹側(cè)標(biāo)志為腹膜返折及腹膜外脂肪。再于腎周筋膜前間隙（腎周筋膜前層與腹膜之間的無血管平面）分離，上至腎上腺，下至Gerota筋膜前層的錐尖部(相當(dāng)與髂血管水平)，深部右腎至下腔靜脈，左腎至腹主動脈。腎上腺為腎上極內(nèi)側(cè)的解剖標(biāo)志。如為腎上極腫瘤或腎腫瘤＞5cm，則切除同側(cè)腎上腺。保留腎上腺有兩個關(guān)鍵：一是在左腎靜脈上結(jié)扎切斷腎上腺中央靜脈，另一是從右腎上極內(nèi)側(cè)將腎上腺分離。左腎靜脈為尋找左腎上腺中央靜脈的解剖標(biāo)志。左腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈中部；另一個解剖標(biāo)志是生殖腺靜脈，與其相對應(yīng)的左腎靜脈上緣較粗的分支即為左腎上腺中央靜脈。結(jié)扎切斷左腎上腺中央靜脈后，沿其殘端內(nèi)側(cè)與左腎上極之間游離即可將左腎上腺保留。右腎上腺中央靜脈匯入腔靜脈，右腎上腺位于右腎上極內(nèi)側(cè)，在右腎上腺與右腎上極之間分離切開，即可保留右側(cè)腎上腺。于腎周筋膜前間隙充分游離腎臟，完整離斷腎臟與周邊組織。

1.2.3 取出標(biāo)本

觀察術(shù)野有無活動性出血后，將切除的腎臟組織放入標(biāo)本袋，延長腋前線肋緣下穿刺孔，沿腎臟長軸將其取出，關(guān)閉切口，經(jīng)腋后線肋緣下穿刺孔留置腹膜后引流管。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染；術(shù)后2～3d拔除腹膜后引流管。

1.2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后每3～6個月門診復(fù)查，檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片及腹部B超。連續(xù)3年，之后每年復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中2例分破后腹膜，破口較小，未作特殊處理。無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間45～120min，平均75min；出血50～150mL，平均90mL；術(shù)后6h后恢復(fù)飲食，24h后下床活動；術(shù)后5～7d出院。術(shù)后病理報告示：腎透明細(xì)胞癌31例，腎乳頭狀細(xì)胞癌3例，腎嫌色細(xì)胞癌1例。35例患者術(shù)后隨訪6～32個月，平均9個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)及切口種植轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腎癌根治術(shù)是目前惟一公認(rèn)可治愈局限性腎癌的方法[4]。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。腹膜后入路泌尿外科醫(yī)師比較熟悉，比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂，術(shù)中不需切開腹膜，不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，不受腹腔臟器干擾，能最大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，能避免腹腔的污染和腫瘤種植；但腹膜后入路也存在手術(shù)空間及視野相對狹小、缺乏清晰的解剖標(biāo)志、操作稍復(fù)雜及對術(shù)者技術(shù)要求高等缺點[5]。如何準(zhǔn)確、迅速尋找后腹腔鏡下解剖標(biāo)志及分離層面是決定后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)成功的關(guān)鍵。

我們根據(jù)腎周筋膜間隙解剖特點，確定后腹腔鏡下解剖標(biāo)志，選擇無血管平面游離，進(jìn)行腎癌根治術(shù)，效果良好。在本組研究中，我們認(rèn)為以下是手術(shù)成功的關(guān)鍵：①準(zhǔn)確、快速游離腎蒂。建立后腹腔間隙后，首先進(jìn)入腰大肌前間隙相對無血管區(qū)，沿此間隙向上分離至膈肌腳，向下分離至Gerota筋膜后層的錐尖部(相當(dāng)于髂血管水平)，向內(nèi)分離至腎蒂。腎背側(cè)中部較固定、隆起、搏動的條索狀、橫向行走的組織即為腎蒂。將纖維組織游離切斷即可看到腎動脈，腎靜脈位于腎動脈前下方[6]。②腎動靜脈的游離和切斷。腎動靜脈的充分游離是完成手術(shù)最關(guān)鍵的一點。術(shù)中先將腎動脈周圍組織充分游離、切斷，顯露腎動脈。游離腎動脈長2～3cm，Hem-O-lock夾閉腎動脈；并游離動脈周邊組織，觀察腎靜脈是否塌陷、腎臟顏色是否轉(zhuǎn)暗及腎疲軟度以確認(rèn)腎臟無其他異位動脈存在；再游離阻斷腎靜脈。上Hem-olok前估計血管粗細(xì)，選擇型號合適的Hem-o-lok。Hem-O-lock的前端一定要超過血管緣，為避免血管夾在另一個血管夾之上，Hem-O-lock最好能與血管長徑垂直，以防Hem-o-lok滑脫，無論動脈還是靜脈，均在近心端夾2枚、遠(yuǎn)心端夾1枚，而且保證夾子附近的血管斷端至少保留2mm。③分離腎周筋膜前間隙。腎周筋膜前層與腹膜之間的無血管區(qū)為腎周筋膜前間隙。在右側(cè)，沿此平面向上可將升結(jié)腸、十二指腸、胰頭部和膽總管向內(nèi)側(cè)游離，顯示右腎蒂前方和下腔靜脈；在左側(cè)，沿此平面向上可將降結(jié)腸、脾和胰尾向內(nèi)游離，顯示左腎蒂前方和腹主動脈，達(dá)到充分游離腎臟完整離斷腎臟與周邊組織的效果[7]。④腎上腺保留的解剖標(biāo)志。行腎癌根治術(shù)時是否切除腎上腺主要依據(jù)腎腫瘤與腎上腺之間的關(guān)系以及腎腫瘤的大小、位置來確定。腎腫瘤位于腎上極或腎腫瘤＞5cm時應(yīng)行腎上腺切除[8]。

總之，我們認(rèn)為根據(jù)腎周筋膜間隙解剖特點，確定后腹腔鏡下解剖標(biāo)志，選擇無血管平面進(jìn)行游離，有序地實施后腹腔鏡腎癌根術(shù)，具有解剖層次清楚、出血少、術(shù)野清晰、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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