別桂蘭

山東省德州市第二人民醫(yī)院門診部（253000）

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，是遵循證據(jù)的護(hù)理方法，是科學(xué)的提高護(hù)理質(zhì)量及效率的方法。護(hù)理人員將醫(yī)學(xué)護(hù)理科研的結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求結(jié)合起來(lái)，獲得更好的證據(jù)，為實(shí)際護(hù)理工作制定出完善的護(hù)理計(jì)劃。使護(hù)理工作實(shí)踐開(kāi)展起來(lái)更客觀更明確。更具有科學(xué)依據(jù)。晚期腫瘤患者長(zhǎng)期臥床，免疫力下降，易引起壓瘡等并發(fā)癥，為有效預(yù)防壓瘡，提高患者生存質(zhì)量。2008年1月至2010年2月，德州市第二人民醫(yī)院循證護(hù)理小組對(duì)31例晚期腫瘤患者應(yīng)用循證的方法進(jìn)行護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

晚期腫瘤患者62例，病因診斷及病理學(xué)證實(shí)均為中晚期癌腫，全部接受手術(shù)治療，術(shù)后都存在強(qiáng)迫體位、水腫、惡液質(zhì)等危險(xiǎn)因素。兩組性別、年齡、疾病情況無(wú)顯著性差異，均除外帶入壓瘡者。隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組31例，年齡55～76歲，平均65.5歲，男18例，女13例，肺癌13例，胃癌9例，食管癌4例，乳腺癌3例，大腸癌2例，平均住院40d。對(duì)照組31例，年齡56～78歲，平均66歲，男19例，女12例，肺癌14例，胃癌10例，食管癌5例，乳腺癌1例，大腸癌1例，平均住院45d。

1.2 循證方法

1.2.1 提出循證問(wèn)題

壓瘡也稱褥瘡，是壓迫性潰瘍，其產(chǎn)生的痛苦降低了患者的生活質(zhì)量。晚期腫瘤患者由于癱瘓長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位、壓力、剪切力、摩擦力、水腫、潮濕、惡液質(zhì)、護(hù)士觀察的預(yù)見(jiàn)性不夠，晚期腫瘤患者因營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織損耗、循環(huán)不良等原因而容易引起壓瘡。根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，通過(guò)查詢德州市第二人民醫(yī)院CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、護(hù)理網(wǎng)站等，全面系統(tǒng)的搜索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，了解壓瘡護(hù)理的進(jìn)展，對(duì)晚期腫瘤患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行研究分析，尋找壓瘡護(hù)理科學(xué)有效的實(shí)證。

1.2.2 采取護(hù)理措施

通過(guò)查詢相關(guān)文件，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，我們可以通過(guò)實(shí)施以下護(hù)理措施來(lái)預(yù)防壓瘡。

1.2.2.1 使用Braden量表

Jiricka等應(yīng)用Braden量表對(duì)85例ICU患者進(jìn)行了科學(xué)的分析研究后發(fā)現(xiàn)，潮濕的環(huán)境在壓瘡的形成中是關(guān)鍵的因素，患者的感覺(jué)缺失促使壓瘡的進(jìn)展，觀察預(yù)測(cè)這兩個(gè)因素可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生[1]。用Braden量表來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡，作為發(fā)現(xiàn)壓瘡危險(xiǎn)因素的工具，還是具有很好的效果的，能夠發(fā)現(xiàn)早期征兆，及時(shí)采取措施，預(yù)防壓瘡的形成，從而降低壓瘡的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組患者均使用Braden量表評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施。

1.2.2.2 建立監(jiān)管系統(tǒng)

許多研究結(jié)果都表明，實(shí)施科學(xué)的監(jiān)管系統(tǒng)，即責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部的三級(jí)監(jiān)管，加大對(duì)壓瘡的監(jiān)管力度。具體實(shí)施方法是護(hù)理部不定期抽查各個(gè)病區(qū)對(duì)壓瘡防治措施的實(shí)施情況，提高了病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士的責(zé)任心，嚴(yán)格交接班，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施動(dòng)態(tài)的連續(xù)護(hù)理，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，避免了護(hù)理的被動(dòng)性、盲目性，提高了護(hù)理質(zhì)量，從而減輕了患者痛苦，促進(jìn)了疾病的康復(fù)，是一種非常有效的管理辦法。因此，德州市第二人民醫(yī)院建立了臨床護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)病區(qū)里長(zhǎng)期臥床、易引起壓瘡的患者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性管理，收到了滿意的效果。

1.2.2.3 掌握預(yù)防壓瘡的方法

①變換體位：至少每2h翻身一次，翻身時(shí)護(hù)士與家屬協(xié)助患者，向左側(cè)或向右側(cè)位，身體與床面成30°傾斜，用軟枕墊在背部，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分重力落在臀大肌上，避免粗隆處的骨隆突處受到壓力，下面的腿稍伸直，上面的腿稍彎曲，在彎曲的膝蓋下墊一個(gè)軟枕，避免膝蓋處受壓，胸前兩上臂間也放一軟枕支撐，使患者把壓力分散開(kāi)，避免自身體骨隆突處受壓。避免90°翻身。盡量采取水平體位，避免剪切力及摩擦力。本組均根據(jù)疾病特征協(xié)助定時(shí)翻身，取合適臥位。②電動(dòng)自動(dòng)充放氣體床墊，利用墊內(nèi)氣體的間歇性流動(dòng)減輕局部壓力，防止皮膚受壓，預(yù)防壓瘡，同時(shí)氣體床墊還可降低皮膚溫度，減少組織耗氧量。德州市第二人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)組31例患者使用氣體床墊，并在患者枕部、肩胛骨或尾骶部等皮膚易受壓處墊軟枕、氣圈等物品，避免了褥瘡的發(fā)生。③按摩：按摩法可應(yīng)用于皮膚無(wú)發(fā)紅的部位，局部已經(jīng)發(fā)紅的部位不能進(jìn)行按摩，Shannon指出軟組織受壓變紅是由于氧供應(yīng)不足引起，是皮膚正常保護(hù)性反應(yīng)，一般連續(xù)仰臥1h受壓部位既變紅，這時(shí)局部還能保持1/3～2/3的血供，更換體位后一般可在25～35min內(nèi)褪色，軟組織不會(huì)受損，沒(méi)有必要按摩。如果局部組織持續(xù)發(fā)紅，更換體位后30min不退色，則表明軟組織已經(jīng)受損，如果此時(shí)再按摩會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的損傷。劉光維等[2]應(yīng)用鹽酸山莨菪堿稀釋溶液按摩受壓部位預(yù)防敏感性皮膚壓瘡均取得了滿意效果。德州市第二人民醫(yī)院對(duì)31例晚期腫瘤患者在無(wú)發(fā)紅的受壓部位定期按摩，效果很好，沒(méi)發(fā)生褥瘡。④瘡面處理：美國(guó)的褥瘡護(hù)理提出局部給養(yǎng)可以促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)發(fā)育，局部應(yīng)用抗生素反而刺激新生組織，不利于生長(zhǎng)，可用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。創(chuàng)面局部給養(yǎng)的方法可用一次性人工肛門袋貼在四周，下方剪一個(gè)小孔，使氧氣常規(guī)通過(guò)吸氧裝置中的濕化瓶，將氧氣吹到創(chuàng)面，流量調(diào)節(jié)為5L/min，30分/次，3次/d。⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：晚期腫瘤患者存在不同程度的消耗性或混合性營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，要及早給于優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、富含維生素的水果、蔬菜，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，飲食要清淡易消化，不能進(jìn)食者給于鼻飼流質(zhì)飲食或靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)劑。水腫患者限制水和鹽的攝入，脫水患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。保證正氮平衡，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.3 對(duì)照組31例不進(jìn)行循證，均采用常規(guī)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，保持床單整齊無(wú)皺折，清潔、干燥，同時(shí)保持皮膚清潔，協(xié)助患者翻身，每2h 1次；如果評(píng)分≤7分，要及早給予氣墊床，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，并做好心理護(hù)理。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組均未發(fā)生壓瘡。對(duì)照組發(fā)生Ⅰ度壓瘡5例，Ⅱ度壓瘡1例，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0. 05)。對(duì)31例有術(shù)后潛在壓瘡的晚期腫瘤患者，應(yīng)用循證護(hù)理的理論和實(shí)施步驟，制訂干預(yù)措施。實(shí)行有效的循證護(hù)理，最后經(jīng)過(guò)護(hù)理評(píng)估，結(jié)果無(wú)1例發(fā)生壓瘡等其他并發(fā)癥，患者和家屬滿意。循證護(hù)理結(jié)合患者的實(shí)際情況，對(duì)患者采取最佳的護(hù)理措施，提高了患者生存質(zhì)量，同時(shí)，促進(jìn)護(hù)士專業(yè)知識(shí)的更新，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

3 討 論

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念。是以醫(yī)學(xué)理論作為護(hù)理依據(jù)制定護(hù)理方案的過(guò)程，是一門新興的護(hù)理學(xué)科，是伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來(lái)的[3]。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題為中心，將研究成果與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，解決患者的實(shí)際問(wèn)題，從而提高護(hù)理質(zhì)量，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組31例患者進(jìn)行全面科學(xué)的護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理問(wèn)題，系統(tǒng)的尋找壓瘡護(hù)理的研究成果及進(jìn)展的理論依據(jù)既實(shí)證。將最佳實(shí)證和最新科研成果與護(hù)理專業(yè)知識(shí)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的需求相結(jié)合，制定出合理的護(hù)理計(jì)劃，對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理措施，預(yù)防和避免了壓瘡的發(fā)生，積極評(píng)估患者情況，以評(píng)估的結(jié)果為依據(jù)實(shí)施預(yù)防措施。我們經(jīng)循證護(hù)理的護(hù)理實(shí)踐，解決了臨床護(hù)理工作中遇到的問(wèn)題，提高了護(hù)理質(zhì)量，為護(hù)理實(shí)踐科研提供了真實(shí)有效的依據(jù)。兩組患者的性別、年齡、病情、病種，住院天數(shù)，均無(wú)顯著性差異，具有可比性，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)；患者和家屬的滿意度高。工作中，我們體會(huì)到護(hù)士在制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)，要以患者為中心，充分了解患者的實(shí)際情況、需求及愿望，使患者積極配合，提高護(hù)理依從性。并制定個(gè)體化方案，根據(jù)患者的不同情況制定適合每個(gè)患者的護(hù)理措施，做到提前干預(yù)，以最少的人力物力資源發(fā)揮最佳的護(hù)理效果，降低晚期腫瘤患者壓瘡發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

循證護(hù)理促進(jìn)護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中尋求并提出問(wèn)題，并自覺(jué)、主動(dòng)學(xué)習(xí)，及時(shí)汲取現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)護(hù)理信息，并應(yīng)用與護(hù)理工作中，以最新最科學(xué)的方法制定護(hù)理方案，實(shí)施護(hù)理措施，以往護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)護(hù)理患者，應(yīng)用循證護(hù)理，在最短的時(shí)間內(nèi)獲取最佳的護(hù)理依據(jù)，從而針對(duì)性、科學(xué)性、有效性地制定護(hù)理方案，采取護(hù)理措施，使護(hù)理工作更具有科學(xué)性，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)性，提高了護(hù)士的觀察力、理解力、判斷力、及解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)了護(hù)士綜合素質(zhì)的提高，從而提高了整體護(hù)理服務(wù)水平。循證護(hù)理不僅僅是一種護(hù)理理念，它也是護(hù)理順應(yīng)高科技時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物，是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的工作模式。

通過(guò)應(yīng)用循證護(hù)理，對(duì)壓瘡的預(yù)防提出護(hù)理依據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理，各班護(hù)理人員加強(qiáng)了責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，提高了對(duì)壓瘡護(hù)理及預(yù)防的重視。同時(shí)，最大限度的發(fā)揮了護(hù)士自己的潛能，護(hù)理人員主動(dòng)搜索相關(guān)壓瘡護(hù)理的文獻(xiàn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，有效的落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。通過(guò)護(hù)理會(huì)診不斷將新的護(hù)理方法用于臨床護(hù)理，對(duì)患者的皮膚情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)容易發(fā)生壓瘡的患者采取了預(yù)防措施，給予了精心護(hù)理，客觀評(píng)估壓瘡的預(yù)防效果。循證護(hù)理要做到對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，以患者為中心，通過(guò)各級(jí)護(hù)理人員、患者及家屬、各部門的參與、合作，時(shí)刻關(guān)注患者，為患者提供安全高效的護(hù)理服務(wù)，提高了晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

[1] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:415-423.

[2] 劉光維.壓瘡防治進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2005,19(10):2082-2084.

[3] 張宏,朱光君.循證護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(1):42-44.