李加勝 劉 芹 龐彥喜

高密市婦幼保健院新生兒科病房于2002年3月至2009年11月份共收治胃食管反流所致早產(chǎn)兒呼吸暫停27例，以西沙必利輔納洛酮治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計27例，男嬰18例，女嬰9例。平均胎齡（33.8±1.8）周，平均體質(zhì)量（2215±345）g，發(fā)病時間均于生后3d內(nèi)，由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科病房。

1.2 臨床表現(xiàn)

27例患兒均有開奶后溢奶及嘔吐癥狀，多發(fā)生于喂奶后，為乳白色或黃色胃內(nèi)容物。發(fā)生呼吸暫停時間在進(jìn)食后0.5～1h內(nèi)，平臥位時有溢奶或嘔吐癥狀，誘發(fā)呼吸困難進(jìn)展發(fā)作為呼吸暫停超過20s，心率減慢至100次/min以下，多伴有口唇發(fā)紺，生理反射減弱，肌張力減低。于恢復(fù)狀態(tài)下行X線鋇餐鼻飼檢查：27例患兒在食管鋇劑造影下，均見鋇劑由胃經(jīng)噴門反流入食管，即在5min內(nèi)可見行3次以上的鋇劑自胃反流于食管；其中鋇劑反流至食管下段10例，反流至食管上段17例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

通過食管鋇劑造影，于5min內(nèi)有3次以上胃食管反流，致呼吸暫停超過20s并伴有青紫和心率減慢至100次/min以下。

1.4 治療方法

患兒出現(xiàn)呼吸暫停后，立刻給予清理呼吸道，面罩加壓給氧，監(jiān)測心率、呼吸，靜脈推注納洛酮0.2mg，2h后給予0.1mg維持靜脈滴注，每12h維持1次，并輔以西沙必利（西安楊森制藥公司生產(chǎn)）每次0.2mg/kg，每8h 1次，于喂奶前30min鼻飼，喂哺后抬高頭部30°側(cè)臥位。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：用藥48h內(nèi)嘔吐癥狀消失，呼吸暫停停止發(fā)作，呼吸節(jié)律正常；有效：用藥72h內(nèi)嘔吐癥狀消失，呼吸暫停發(fā)作次數(shù)減少，呼吸節(jié)律好轉(zhuǎn)；無效：用藥72h后嘔吐仍頻繁發(fā)作，呼吸暫停無減少或加重。

2 結(jié) 果

經(jīng)臨床觀察全部27例患兒中，顯效19例（70.37%），有效 7例（25.93%），無效1例（3.70%），總有效率為96.30%。所有26例治療有效患兒均鞏固治療7d未再發(fā)作。未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)病機(jī)制是由于：①早產(chǎn)兒神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育的不成熟：呼吸暫停的發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，早產(chǎn)兒神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育的不完善可能是其發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，對呼吸節(jié)律的控制不穩(wěn)定，并且腦干神經(jīng)細(xì)胞間樹突較少，早產(chǎn)兒生命力低下，自發(fā)運(yùn)動微弱，當(dāng)神經(jīng)元傳入沖動少時，呼吸中樞傳出沖動也少，即引起呼吸暫停。另外胎齡越小，中樞神經(jīng)發(fā)育越不成熟，對二氧化碳升高的反應(yīng)敏感性就越低，尤其低氧時化學(xué)感受器對二氧化碳的刺激反應(yīng)更低，也是引起呼吸暫停的原因。呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時，不能有效的延長吸氣時間[1]，也成為呼吸暫停的原因。②β-內(nèi)啡肽在呼吸暫停發(fā)病中的作用：β-內(nèi)啡肽（β-EP）是內(nèi)源性阿片肽家族中的一員，主要在垂體加工而成，外周如肺、胎盤等細(xì)胞也能合成并分泌β-EP。β-EP可作為神經(jīng)介質(zhì)或激素單獨發(fā)揮作用，也可與其他神經(jīng)介質(zhì)共存于同一神經(jīng)元中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。它對呼吸的抑制作用主要是通過降低腦干神經(jīng)元對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。它對心血管系統(tǒng)的影響主要是與心血管調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)核團(tuán)上的阿片受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)的緊張性而引起血壓下降及心率減慢。早在20世紀(jì)80年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒臍血中β-EP水平高于足月兒，可能是早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停的生理基礎(chǔ)。以后的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒呼吸暫停時血漿及腦脊液中β-EP濃度明顯升高，提示β-EP可能參與了早產(chǎn)兒呼吸暫停的病理生理過程[2]。Storm等[3]的實驗研究表明，新生豬在生后5～10d發(fā)生呼吸暫停后，腦脊液β-EP水平增高，其升高程度與呼吸暫停持續(xù)時間呈正相關(guān)，這些理論和動物實驗是應(yīng)用阿片受體拮抗劑納洛酮治療呼吸暫停的理論基礎(chǔ)。

早產(chǎn)兒由于生理解剖的特殊性，胃食管反流（GER）的發(fā)生率高達(dá)80%以上，其機(jī)制與小兒食管下端括約肌張力減低、食管下端括約肌功能不全、食管蠕動和廓清功能降低、食管黏膜的屏障功能下降、胃排空遲緩、胃內(nèi)壓增高等有關(guān)。早產(chǎn)兒的呼吸暫停與胃食管反流的發(fā)生密切相關(guān)：①胃食管反流發(fā)生時，胃內(nèi)容物刺激食物及咽部的化學(xué)感受器反射性抑制呼吸中樞，致胸廓及肺的牽張感受器將胸腔擴(kuò)張及肺膨脹程度的信息經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，依此調(diào)節(jié)呼吸的強(qiáng)度及時間，隨肺容量的增加致肺牽張反射（Hering-Breuer反射）發(fā)生作用即抑制吸氣延長呼氣。②喉部化學(xué)感受器引起呼吸抑制和心動過緩，并可誘發(fā)喉痙攣，致上氣道阻塞加重缺氧，或因反流量大誤吸而導(dǎo)致呼吸暫停。③胸腔變形亦可引發(fā)肋間-膈抑制反射限制膈神經(jīng)發(fā)放沖動，最終的結(jié)果是導(dǎo)致呼吸暫停。新生兒GER臨床上表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。其中以嘔吐（溢奶） 最常見（＞90% ）；其次為呼吸系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為呼吸暫停、嗆咳，常是致新生兒吸入性肺炎、窒息及猝死的原因，應(yīng)予以高度重視。基于上述機(jī)制，在治療GER所致呼吸暫停時輔以胃腸動力藥物。西沙必利選擇性地作用于胃腸道肌間神經(jīng)叢的5-羥色胺4的受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，恢復(fù)正常胃腸動力。在用藥的同時使患兒頭部抬高臥位30°，可為較佳的抗反流體位，臨床證實治療效果令人滿意。近年研究表明原發(fā)性呼吸暫停與腦啡肽密切相關(guān)，腦啡肽抑制呼吸主要通過降低神經(jīng)元對一氧化碳的敏感性，抑制其通氣功能。納洛酮作為阿片受體特異性拮抗劑與腦啡肽結(jié)合，從而解除其呼吸抑制。

早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的病因尚不明確，根據(jù)目前研究顯示與多因素相關(guān)，本治療組總有效率達(dá)96.30%，根據(jù)以上分析，西沙必利輔納洛酮治療胃食管反流所致早產(chǎn)兒呼吸暫停可作用于不同發(fā)病環(huán)節(jié)，起到作用相加的效果，療效滿意，具有較高臨床價值。

[1]陳超.早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2003,10(4):204.

[2]張雪峰,童笑梅,葉鴻瑁.早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·兒科學(xué)分冊,2004,31(3):134-135.

[3]Storm H,Stoltenberg L,Saugstad OD,et al.Beta-endorphin immunoreactivity levels in CSF after laryngeal chemoreflex activation correlate with apnoeaduration in piglets[J].J Perinat Med,1996,24(4):363-372.