馬靖遠(yuǎn)

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院泌尿外科（210015）

經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（photoselective vaporization of the prostate，PVP）是一種近年來(lái)治療良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）新微創(chuàng)手術(shù)。本組應(yīng)用PVP治療BPH患者55例，手術(shù)療效良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組55例，年齡58～83歲，平均72歲，其中80歲以上者20例。進(jìn)行性排尿困難病史1～12年，平均8.5年。急性尿潴留者11例，其中行恥骨上造瘺者2例；合并膀胱結(jié)石8例、高血壓病18例、慢性支氣管炎并肺氣腫12例、糖尿病13例、腦血栓后遺癥3例。經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺重30～180g，平均（59.3±11.2）g；剩余尿量65～760mL，平均（178.0±25.6）mL；術(shù)前平均最大尿流率5.3mL/s；術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)分平均27.5分，生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）評(píng)分平均5.7分；術(shù)前常規(guī)檢查前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA），血清PSA平均2.8μg/L，8例患者PSA＞10μg/L，術(shù)前行前列腺穿刺活檢以排除前列腺癌。

1.2 方法

采用美國(guó)Laserscope公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療機(jī)，激光汽化功率80W，電凝功率30W。采用ACMI雙鞘汽化鏡（23F、30°），沖洗液為生理鹽水，在電視熒光屏監(jiān)視下進(jìn)行操作，觀察前列腺增生形態(tài)及精阜位置?？吹焦饫w頭上的標(biāo)志物和紅色瞄準(zhǔn)光點(diǎn)行定位操作，先由中葉開始汽化出一通道直至精阜，深度達(dá)前列腺包膜，使膀胱三角區(qū)與后唇在同一平面，注意對(duì)5、7點(diǎn)處前列腺動(dòng)脈的止血，然后開始汽化兩側(cè)葉。運(yùn)用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)的手法均勻汽化前列腺組織。汽化時(shí)注意側(cè)照光纖距離前列腺組織約0.5mm，若要進(jìn)行動(dòng)脈止血時(shí)，光纖需與前列腺組織保持2～3mm的距離。本組中8例BPH合并膀胱結(jié)石患者，先根據(jù)結(jié)石大小，采取不同的腔內(nèi)碎石方式（如氣壓彈道、鈥激光碎石及大力碎石鉗碎石術(shù)），再行PVP術(shù)。

2 結(jié) 果

本組55例患者均一次手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間（54.8±6.5）min，術(shù)中、術(shù)后無(wú)輸血病例，術(shù)后大部分行膀胱沖洗，術(shù)后留置尿管時(shí)間（2.5±1.7）d，拔除尿管后均排尿通暢，無(wú)尿失禁、水中毒及尿道狹窄等并發(fā)癥。25例隨訪3～6個(gè)月，IPSS及QOL評(píng)分與術(shù)前比較有明顯改善，術(shù)后平均最大尿流率（Qmax）18.2mL/s，復(fù)查X線片未見膀胱結(jié)石殘留。

3 討 論

綠激光（pota ssium titanyl phosphate laser，KTP /532）是高能磷酸鈦氧鉀晶體激光或倍頻激光，波長(zhǎng)為532nm，綠激光能夠被氧和血紅蛋白高度吸收，而對(duì)水則相對(duì)不吸收，極高的激光能量集中在組織的淺表層面，穿透深度只有0.8mm，能將前列腺組織有效的汽化，同時(shí)，激光束在組織創(chuàng)面上產(chǎn)生很薄的凝固帶[1]，為1～2mm，PVP使組織凝固深度為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的1.5倍[2]，從而起到良好的止血效果。BPH已成為老年男性最常見的疾病之一，70歲以上患者約75%出現(xiàn)BPH癥狀，由于患者大部分患有全身多系統(tǒng)疾病，開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。雖然目前TURP術(shù)仍被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中及術(shù)后出血多、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。而PVP是近年開展的治療BPH的新術(shù)式，術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，全身影響小，術(shù)后留置尿管時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于治療高齡高危的前列腺增生癥患者，在一定程度上可成為BPH的首選治療方法[3]。由于PVP對(duì)心血管功能影響較小，亦適用于正在應(yīng)用抗凝藥物的高危良性前列腺增生患者[4]，故其手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較寬，特別是高齡、高危不能耐受麻醉風(fēng)險(xiǎn)及大手術(shù)的患者[5]，PVP是比較適宜的手術(shù)方式，尤其對(duì)于前列腺小而排尿障礙明顯的患者效果最好。因PVP術(shù)中前列腺組織被汽化，無(wú)法收集標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行DRE、經(jīng)直腸超聲及PSA檢查以排除前列腺癌[6]，其他手段治療失敗者亦可采用PVP治療。術(shù)前常規(guī)行IPSS、QOL及尿流率測(cè)定等檢查。對(duì)高度懷疑有神經(jīng)源性膀胱的患者，術(shù)前須檢查尿動(dòng)力學(xué)。術(shù)前可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以防術(shù)后尿路感染。在行汽化治療過(guò)程中，采用左右旋轉(zhuǎn)、前后移動(dòng)光纖，均勻刷掃增生的前列腺組織，觀察汽化深度，避免局部組織汽化過(guò)深，汽化前列腺尖部組織時(shí)，注意精阜標(biāo)志[7]，防止損傷尿道外括約肌。汽化時(shí)光纖頭接近前列腺組織，一般距離0.5mm，而需要止血時(shí)，一般距離2～3mm。但不要大幅度前后移動(dòng)光纖，以免激光燒穿觀察鏡。此外為防止局部組織炭化，應(yīng)盡量避免遠(yuǎn)距離汽化前列腺組織，以減少術(shù)后創(chuàng)面脫痂而繼發(fā)出血。本組8例合并膀胱結(jié)石患者，先行膀胱鏡下腔內(nèi)碎石術(shù)（氣壓彈道、鈥激光碎石及大力碎石鉗碎石術(shù)），將結(jié)石粉碎吸出再行PVP術(shù)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，需觀察患者術(shù)中及術(shù)后出血情況，決定是否行膀胱沖洗。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管1～4d，因?qū)蚬軙?huì)刺激及磨擦新鮮創(chuàng)面，不利于局部尿道黏膜的修復(fù)，故應(yīng)盡量減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d；對(duì)膀胱痙攣者可應(yīng)用解痙劑；術(shù)后盡量避免騎車，保持大便通暢；術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，密切觀察有無(wú)發(fā)生前列腺癌。

綜上所述，PVP是治療BPH 的一種理想、安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。PVP手術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血少，療效顯著，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，尤其適合高齡高?；颊?。PVP治療BPH 的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

[1] Guillonneau B,Cathelineau X,Barret E,et al.Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early onco logical assessmen t of 40 operations[J].Eur Urol,1999,36(1):14-20.

[2] Reich O,Bachmann A,Schneede P,et a1.Experimental comparison of high power(80W)potassium titanyl phosphate laser vaporization and transurethral resection of the prostate[J].J Urol,2004,171(6 Pt 1):2502-2504.

[3] Te AE,Malloy TR,Stein BS,et a1.Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia:12month results from the first United States multicenter prospectivetrial[J].J Urol,2004,172(4):1404-1408.

[4] Reich O,Bachmann A,Siebels M,et a1.High power (80 w) potassium —titanylphosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients[J].J Urol,2005,173(1):158-160.

[5] Solomon L,Anastasiadis AG,Levrel O,et al.Location of positive surgical margins after retropub ic,perineal,and laparo scopic radical prostatectomy for organ2confined prostate cancer[J].Urology,2003,61(2):386-390.

[6] Wada S,Yoshimura R,Kyo M,et a1.Comparative study of transurethral laser prostatcctomy versus transurethral electroresection for benign prostatic hyperplasia[J].Int J Urol,2000,7(10):373-377.

[7] Touijer AK,Kuroiwa K,Vickers A,et al.Impact of a multidisciplinary continuous quality improvement program on the positive surgical margin rate after laparoscopic radical prostatectomy[J].Eur Urol,2006,49(5):853-858.