蔣 濤

湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科（410007）

近年來多普勒超聲引導(dǎo)在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺碎石術(shù)（MPCNL）中的作用越來越得到大多數(shù)臨床醫(yī)師的重視，但是在實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)多普勒超聲對(duì)于MPCNL中的穿刺路徑及穿刺針的針尖落點(diǎn)難以精確顯示，致使一次性穿刺成功率不高，術(shù)后出血并發(fā)癥也是頻頻出現(xiàn)。湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科與超聲科合作于2008年至今分別對(duì)40例腎結(jié)石患者施行MPCNL，經(jīng)過多次實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)通過一些操作細(xì)節(jié)的調(diào)整，能夠精確的顯示穿刺路徑及穿刺針的針尖落點(diǎn)，大大的提高了MPCNL的成功率，減少術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 病理資料

腎結(jié)石患者40例，均是單腎結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石3例，鹿角型結(jié)石2例，腎結(jié)石合并腎積水的33例，鹿角型結(jié)石均不合并腎積水。

1.2 儀器與材料

采用西門子SEQUIOA-512彩色多普勒超聲診斷儀，變頻探頭頻率3.5～5MHz。配有專用的穿刺引導(dǎo)支架，18G穿刺針。探頭采用75%酒精擦拭兩遍消毒之后，配用一次性塑料保護(hù)套。采用絡(luò)合碘代用耦合劑。

1.3 穿刺方法

手術(shù)前根據(jù)超聲顯示的結(jié)石位置、大小、數(shù)目，以確定手術(shù)區(qū)及設(shè)計(jì)不同的穿刺路徑。采用硬膜外麻醉后，患者先取截石位，常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管至患側(cè)腎盂內(nèi)，留置5F輸尿管導(dǎo)管。隨后患者改俯臥位，腹部墊好專用墊子，調(diào)整手術(shù)床，使腰背部盡量呈平面。常規(guī)消毒鋪無菌巾，在腰背部手術(shù)區(qū)粘貼配有引流槽塑料薄膜。再次超聲探查患側(cè)腎臟，顯示腎臟的縱、橫切面圖，觀察腎盂走向和結(jié)石位置。無腎積水者，通過預(yù)先留置輸尿管導(dǎo)管高壓灌注生理鹽水產(chǎn)生人工“腎積水”。于腎臟橫切面上選擇穿刺點(diǎn)及穿刺角度，穿刺點(diǎn)選擇在第11～12肋緣下，腋后線至肩胛線之間范圍。用彩色多普勒血流圖觀察備選穿刺徑路，避開所能顯示的腎血管密集區(qū)。測(cè)量穿刺點(diǎn)與穿刺目標(biāo)的距離，縮短穿刺路徑可以增加腎鏡的活動(dòng)范圍，腎鏡鞘不易脫落。沿超聲引導(dǎo)線穿刺預(yù)定腎盞、結(jié)石所在的積水小盞或直接穿刺至結(jié)石的表面，拔出針芯見有尿液流出，穿刺成功。放置導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管擴(kuò)張?jiān)炜?，直至放入工作鞘，插入?jīng)皮腎鏡后取石。

2 結(jié) 果

40例病例中35例單發(fā)結(jié)石均碎石成功，無結(jié)石殘留；3例多結(jié)石及2例鹿角形結(jié)石均通過單一通道碎石，鹿角形結(jié)石及2例多發(fā)結(jié)石均碎石成功，無結(jié)石殘留。但1例多發(fā)性結(jié)石患者腎盞頸狹窄并多發(fā)性盞內(nèi)結(jié)石，經(jīng)皮穿刺其中一個(gè)擴(kuò)張的小盞建立通道后，本小盞內(nèi)結(jié)石取盡，但因腎盞頸狹窄導(dǎo)致腎鏡通道活動(dòng)受限，無法取盡其他小盞內(nèi)結(jié)石。穿刺術(shù)中無明顯出血需要輸血病例。術(shù)后立即超聲檢查發(fā)現(xiàn)5例有少量腎周滲液，為5～8mm，未經(jīng)特殊處理自行吸收。術(shù)后引流管內(nèi)尿液未見明顯肉眼血尿。

3 討 論

手術(shù)前確定手術(shù)區(qū)及穿刺通路是穿刺成功的先決條件。單發(fā)結(jié)石的手術(shù)區(qū)容易確立，但是復(fù)雜性腎結(jié)石常需要做上盞穿刺，以求通過單一通道盡量多的取出結(jié)石。因此其手術(shù)區(qū)通常在10、11肋間，容易損傷腎周臟器及胸膜[1-3]。所以必須在穿刺前反復(fù)確認(rèn)胸膜位置，確保在最大吸氣狀態(tài)下，穿刺路徑也不經(jīng)過胸膜腔。同時(shí)確認(rèn)腎臟與腸管的關(guān)系，以避免穿刺損傷[4,5]。通過超聲縱、橫切面結(jié)合選取穿刺通路更加準(zhǔn)確。超聲縱切面時(shí)因其特有的部分容積偽像，無法顯示前后組腎盞，因此無法準(zhǔn)確的顯示穿刺針是否在目標(biāo)腎盞內(nèi)。而超聲腎臟橫切面能同時(shí)顯示前后組腎盞及腎臟內(nèi)外側(cè)緣，既有利于穿刺時(shí)定位腎臟前后組腎盞，也符合穿刺距離最短原則。橫切面最常利用的目標(biāo)腎盞是后組中盞，由內(nèi)向外穿刺，以避開腎血管蒂和腎盂，減少損傷腎蒂引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

彩色多普勒超聲能夠顯示穿刺路徑上的血流分布情況，避開所能顯示的較粗大腎段血管，降低穿刺術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中多通道取石可以減少結(jié)石殘留率，但是增加了術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此盡可能的縮短單一通道穿刺路徑，才能得到最大的安全的腎鏡取石范圍[7-9]。

穿刺針針尖的位置是穿刺成功的關(guān)鍵，只有確定了針尖的位置，才能測(cè)量和控制放置擴(kuò)張管的深度，既能減少出血并發(fā)癥，也能保證置管的成功率。在實(shí)際操作中，探頭與穿刺針平行，這樣就導(dǎo)致針尖的回聲不明顯，甚至被針體的彗星尾征所掩蓋。而將探頭與穿刺針成角（約45°最佳），針尖將呈強(qiáng)回聲光點(diǎn)伴彗尾顯示，合并腎盞積水時(shí)尤其明顯。術(shù)前置輸尿管并人工制造“腎積水”，可以提高超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺的成功率。

多普勒超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺碎石術(shù)（MPCNL）能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高結(jié)石的清除率、縮短患者的住院時(shí)間，但還需不斷完善[10]。通過上文中提到的一些手術(shù)中細(xì)節(jié)的注意，能簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的提高手術(shù)的成功率，使多普勒超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺碎石術(shù)（MPCNL）應(yīng)用的越來越廣泛。

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