王玲

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院RICU 河南開封 475000)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者接受機(jī)械通氣治療48h后和停用機(jī)械通氣,拔除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥,是接受機(jī)械通氣患者常見醫(yī)院內(nèi)感染。國(guó)外VAP發(fā)病率達(dá)9%～70%,病死率高達(dá)50%～69%,機(jī)械通氣每增加1d,發(fā)生呼吸相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%[1]。下面就目前相關(guān)VAP的危險(xiǎn)因素、預(yù)防及護(hù)理綜述如下。

1 相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 機(jī)體免疫力低下

機(jī)械通氣患者多為高齡合并多種慢性疾病,長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素,營(yíng)養(yǎng)狀況差,機(jī)體免疫力低下。

1.2 體位

長(zhǎng)時(shí)間臥床使得呼吸道分泌物難于咳出,淤積于中小氣管,成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基,增加了細(xì)菌被移位并定植的危險(xiǎn)。

1.3 環(huán)境因素

ICU病房的患者多為重癥感染者,病室空氣污染相對(duì)嚴(yán)重,細(xì)菌數(shù)目增多,菌種復(fù)雜且多為耐藥菌株,且機(jī)械通氣患者氣管插管或氣管切開后下呼吸道與外界相通,失去了上呼吸道對(duì)空氣的加濕濕化和過濾作用,外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。

1.4 醫(yī)源性因素

1.4.1 呼吸機(jī)管道污染 呼吸機(jī)管道和濕化器是細(xì)菌易滯留及繁殖的場(chǎng)所。下呼吸道的細(xì)菌隨著呼出的氣流種植于呼吸機(jī)管道內(nèi),呼吸機(jī)再次給患者輸送氣體時(shí),細(xì)菌隨著噴射的氣流形成的氣溶膠進(jìn)入氣道,造成肺部感染。

1.4.2 冷凝水的污染 在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105cfu/mL[2],呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水傾倒不及時(shí),導(dǎo)致患者持續(xù)大量吸入含菌濃度高的霧粒,極易引起VAP。

1.4.3 氣道損傷 (1)有創(chuàng)性操作比如吸痰、氣管鏡檢查導(dǎo)致粘膜損傷,粘膜的屏障保護(hù)作用削弱,細(xì)菌直接侵襲粘膜下組織;(2)由PVC材料制成的氣管導(dǎo)管,細(xì)菌易在其表面粘附寄植而形成一層氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物被摸(biofilm,BF),BF移位、堆積或脫落,易進(jìn)入下呼吸道,使宿主直接接種高濃度細(xì)菌,導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生和難治[3]。

1.4.4 返流誤吸 重癥患者長(zhǎng)期臥床、胃腸蠕動(dòng)減慢使胃內(nèi)容物返流幾率大大增加,而放置鼻胃管會(huì)減弱食管括約肌功能,并不能有效的避免返流,且存在潛在病原微生物定植增多的問題。胃內(nèi)細(xì)菌隨返流食物或胃液進(jìn)入呼吸道,使定植菌逆行和移位,易引起誤吸和VAP。

2 VAP的預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 洗手與消毒

醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑,有關(guān)資料表明洗手率提高10%,感染率下降35%[4]。教育醫(yī)護(hù)人員從思想上提高對(duì)洗手的認(rèn)識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,接觸患者的各項(xiàng)治療、護(hù)理操作,特別是接觸體液、血液、分泌物應(yīng)洗手或戴手套。配備具有空氣凈化裝置的通風(fēng)設(shè)備或至少要有良好的自然通風(fēng)條件。保持患者的床單位的清潔無污染,每日用消毒劑擦拭物體表面。遵守各項(xiàng)操作規(guī)程,嚴(yán)格無菌技術(shù),預(yù)防因操作不規(guī)范而引起的感染。

2.2 預(yù)防和減少誤吸

可選用易變曲、小口徑(直徑為3mm)的鼻胃管進(jìn)行間隔分段喂食或留置鼻腸管。每次鼻飼前先檢查胃內(nèi)有無潴留(如有暫停鼻飼),并抬高床頭30～45°,慢速鼻飼,鼻飼后保持該體位30min鐘后平臥,盡可能減少胃液返流,口咽部細(xì)菌誤吸的發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理及消毒

研究發(fā)現(xiàn)7d或更長(zhǎng)時(shí)間更換1次管道,并不增加VAP發(fā)生率,反而輕微減少其發(fā)生率[5]。在室內(nèi)使用空氣濕化器保持空氣濕度為60%～70%,應(yīng)用濕化罐濕度為31～35℃,濕化器、霧化器內(nèi)所裝液體每24小時(shí)應(yīng)全部?jī)A倒,更換滅菌蒸餾水,管道用蒸餾水徹底清除其中的分泌物、痰痂、血漬和其他殘留物,后各連接部件脫開消毒,再次蒸餾水沖洗晾干備用。壓縮空氣機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)每日除塵、清潔1次。

2.4 嚴(yán)格落實(shí)正確的吸痰技術(shù)

吸痰原則為先吸氣管內(nèi)的分泌物,再吸口鼻部分泌物。采用翻身、叩背及物理治療后要保持側(cè)臥8～10min再吸痰,所用負(fù)壓成人0.033～0.053Mpa,每次吸痰的時(shí)間不超過15s,吸痰前給予100%氧氣吸入且持續(xù)2min;無呼吸機(jī)者確保吸氧。吸痰后再次給患者吸純氧,至患者呼吸平穩(wěn),指端氧飽和度100%或無缺氧表現(xiàn)約30s～1h,調(diào)節(jié)氧濃度至原吸氧濃度。使患者鎮(zhèn)靜,減輕痛苦,以避免情緒波動(dòng)及血壓升高。

綜上所述,在預(yù)防VAP發(fā)生的措施中,加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理,減少口、咽及消化道的細(xì)菌定植,防止口鼻腔和胃內(nèi)容物誤吸是預(yù)防VAP的幾個(gè)關(guān)鍵。但是醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生規(guī)范教育及醫(yī)療環(huán)境的清潔、消毒是有效控制院內(nèi)感染的基礎(chǔ),是控制VAP的最佳策略。

[1]Visnegarwala F,Lyer NG,Hamill Rj.Ventilator associated pneamoia[J].Int J Antimicrob Agents,1998,10(3):191～205.

[2]錢燕,張姿英,楊錦江.新生兒呼吸道革蘭氏陰性桿菌感染[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2000,10(2):83.

[3]何權(quán)瀛.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(6):326.

[4]匡章華,王龍鳳.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床分析及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003,3(4):626～627.

[5]張延霞,時(shí)鳳麗,袁康.醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的調(diào)查與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染雜志,2001,11(5):346.