王緒虎 杜麗 段大磊

(江蘇省新沂市鐵路醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇新沂 221400)

自發(fā)性腦室出血(IVH)是指有非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂,血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合癥。我科自2003年7月至2010年8月采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,進(jìn)行側(cè)腦室額角穿刺引流術(shù)及腦室內(nèi)注入尿激酶溶解血凝塊,配合腰穿腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性腦室出血42例,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為我科住院患者,符合全國第四屆腦血管病會議關(guān)于自發(fā)性腦室出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),均急性發(fā)病,病程3h～24h,均經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦室出血,男26例,女16例,年齡32～76歲,平均54歲,50歲以上28例,50歲以下14例。有高血壓病史者24例,無高血壓病史或敘述不清者18例。其中原發(fā)出血部位:基底節(jié)區(qū)17例,腦室20例,丘腦4例,額葉1例,腦室積血按Grueb評分均在6～11分,平均8分。有下列情況之一者不列入觀察對象:(1)腦內(nèi)原發(fā)出血灶>30mL;(2)已有呼吸、循環(huán)衰竭;(3)年齡>75歲;(4)合并嚴(yán)重心腎血液疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐26例,腦膜刺激征31例,尿失禁22例,抽搐、上消化道出血4例,四肢癱11例,昏迷18例,其中深昏迷4例,瞳孔散大2例。病理征單側(cè)陽性29例,雙側(cè)陽性8例,雙側(cè)陰性5例。

1.3 頭顱CT檢查

原發(fā)性腦室出血20例,繼發(fā)生腦室出血22例,其中單側(cè)腦室出血24例,雙側(cè)腦室出血18例,側(cè)腦室伴3、4腦室出血6例,全腦室出血鑄型4例,合并急性腦積水1例。

1.4 穿刺原則

無中線腦室系統(tǒng)積血及梗阻的單側(cè)腦室鑄型,可行單針鑄型側(cè)腦室額角穿刺;有中線腦室系統(tǒng)積血伴梗阻的單側(cè)腦室鑄型,鑄型對側(cè)腦室常呈代償性擴(kuò)大,可行擴(kuò)大側(cè)腦室額角穿刺;全腦室系統(tǒng)積血鑄型可行雙側(cè)腦室額角穿刺。

1.5 方法

患者入院后均給予常規(guī)治療,包括臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜、降顱壓、維持營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等,同時(shí)在發(fā)病6～24h內(nèi),在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù),選眉間上9cm,前額中線旁2.0～2.5cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。局部消毒、鋪巾,利多卡因局麻后經(jīng)穿刺點(diǎn)用YL-Ⅰ型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針,進(jìn)針穿刺方向指向兩側(cè)外耳孔假想連線的中點(diǎn),進(jìn)針4～6cm到達(dá)腦室后拔出針芯,即見有陳舊血性腦脊液流出。常規(guī)輕柔抽吸,經(jīng)引流管用生理鹽水反復(fù)緩慢沖洗,置換腦室內(nèi)血凝塊,然后注入含尿激酶1萬～2萬u的生理鹽水3～4mL,雙側(cè)外引流采用交替注藥,開放和閉管,注藥速度要緩慢,避免急性高顱壓反應(yīng),夾閉引流管2～4h后松管,進(jìn)行開放持續(xù)引流,早期引流袋位置放低,腦室系統(tǒng)恢復(fù)通暢后,血性腦脊液顏色變淡(大多需要48h),應(yīng)將連接引流管的引流袋固定在高于側(cè)腦室的平面10～15cm水平,手術(shù)次日進(jìn)行腰穿腦脊液置換,(腦疝患者術(shù)后腦壓恢復(fù)后進(jìn)行),測定初壓,放出腦脊液,速度控制在0.5～1.0mL/min,每次放出3～5mL血性腦脊液,再注入等量生理鹽水,隔2min后重復(fù)上述過程。每次置換量為20～30mL,最后一次用5mL生理鹽水加5mg地塞米松注入,隔日1次,防止出現(xiàn)繼發(fā)性梗阻性腦積水。根據(jù)CT復(fù)查情況和腦脊液引流性狀調(diào)整尿激酶用量及放管時(shí)間,術(shù)中應(yīng)注意無菌操作,術(shù)后加用抗菌素。術(shù)后帶管4～7d。拔管指征:(1)腦脊液引流液澄清;(2)CT復(fù)查腦室內(nèi)高密度影消失,腦室系統(tǒng)通暢;(3)試夾管24h臨床癥狀無惡化時(shí),可拔出腦室引流管。

2 結(jié)果

腦室引流時(shí)間4～7d,平均5.5d。42例患者存活40例,所有存活病患均在術(shù)后第1、3、7天行頭顱CT復(fù)查,結(jié)果7d內(nèi)32例側(cè)腦室及第三、四腦室內(nèi)積血基本排除干凈,余8例顱內(nèi)血腫排除量均在75%以上。術(shù)后無腦室感染、腦積水嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨診6個(gè)月～1年,按生活能力(ADL)評定:結(jié)果ADLⅠ(恢復(fù)正常)15例,ADLⅡ(生活自理)13例,ADLⅢ(需人幫助)9例,ADLⅣ(臥床不起)2例,ADLⅤ(植物生存)1例。死亡2例,死亡原因?yàn)?(1)術(shù)后腦室再出血(術(shù)前腦疝)1例;(2)術(shù)后肺部感染呼吸衰竭1例。

3 討論

自發(fā)性腦室內(nèi)出血(intraventricular haemorrhage,IVH)是由多種原因引起的臨床急癥之一,發(fā)病率雖然很低,但病勢嚴(yán)重,病死率為60%～90%。臨床上見到的腦室出血絕大都是繼發(fā)性腦室出血,占全部腦室出血的81.1%～92.6%。腦出血破入腦室后可隨腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室整個(gè)腦室體系,嚴(yán)重的形成腦室鑄型。重度腦室出血特別是第三、四腦室及中腦水管高密度鑄型者有很高的病死率,此時(shí)顱內(nèi)淤血堵塞腦室系統(tǒng),腦脊液通路嚴(yán)重梗阻,引起腦室急擴(kuò)張、顱內(nèi)壓急劇增高,腦干和丘腦下部受到刺激和壓迫,導(dǎo)致高熱、呼吸衰竭等繼發(fā)性腦室系統(tǒng)綜合征[1]。腦室大量出血和形成梗阻性腦積水是造成高死亡率的決定性因素。腦室出血治療的最終目的是清除血凝塊、減輕血腫占位效應(yīng)及恢復(fù)正常的腦積液循環(huán),同時(shí)防止再次出血的發(fā)生,排除急性腦室擴(kuò)張,預(yù)防遲發(fā)性腦積水。單純側(cè)腦室引流排除積血及血凝塊的速率和效率低,較多殘存血凝塊不易流出,特別是第三、四腦室鑄型,因受引流器械及血凝塊重力因素等影響,單靠腦室沖洗液化引流無法獲得理想效果[2]。其清除積血速度較慢,丘腦下部及腦部受壓不能迅速解除,留管時(shí)間過長又易并發(fā)腦室炎[3]。其對第Ⅲ、第Ⅳ腦室積血少有直接作用,而第Ⅲ、第Ⅳ腦室積血鑄型是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵[4]腦室引流只能引流導(dǎo)水管以上的血塊,減少由于血性腦脊液刺激所致的血管痙攣或血塊阻塞所致的腦積水,但不能解決導(dǎo)水管以下的積血造成的急性梗阻性腦積水而死亡。根據(jù)腦脊液循環(huán)的動力學(xué)特點(diǎn),腦室外引流加腰穿等量腦脊液置換,可及時(shí)降低腦脊液壓力,增加腦水腫組織與腦脊液之間的壓力梯度,使腦水腫隨著向下的梯度進(jìn)入腦室,盡早建立起正常的腦脊液循環(huán);亦可減少長期大量應(yīng)用甘露醇的副作用。腦脊液引流量不宜過快過多,否則可能引起腦室再次出血,還應(yīng)注意保持引流管通暢,觀察引流液顏色及引流量,引流液總量以不超過300mL/24h為宜,腦脊液引流過度會減少腦脊液對蛛網(wǎng)膜下腔的沖刷作用,容易出現(xiàn)后期的交通性腦積水。加用腦脊液置換術(shù),很大程度地減少了流入腦表面蛛網(wǎng)膜下腔的血液量,從而減少梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生,另外還減輕血性腦脊液對顱內(nèi)大血管的剌激,從而預(yù)防和減少腦血管痙攣的發(fā)生[5],減輕神經(jīng)缺損征。腦室穿剌注入尿激酶引流治療腦室出血鑄型能起到一定效果,已為廣大神經(jīng)科醫(yī)師所接受,國內(nèi)外有不少成功的報(bào)道[6]。尿激酶(UK)為外源性纖溶酶激活物,動物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用均證實(shí)其安全可靠有效,配合應(yīng)用尿激酶促使腦室內(nèi)積血早期溶解液化,進(jìn)一步注藥,以達(dá)到不用開顱,既能有效降低顱內(nèi)壓,又加快腦室內(nèi)積血的清除速度。我們還發(fā)現(xiàn),出血早期或超早期血塊被吸出,可減少對鄰近的正常腦組織的擠壓、破壞作用,減少遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)血管牽拉、移位,在一定程度上緩解了腦水腫、高顱壓和腦疝。嚴(yán)格無菌操作是防止顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。腦出血時(shí),腦脊液中紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞破裂后的裂解產(chǎn)物如五羥色胺等可引起嚴(yán)重的腦血管痙攣,以及由它引起的腦灌注不足所產(chǎn)生的缺血性神經(jīng)癥狀,行腰椎穿刺,腦脊液置換則可從蛛網(wǎng)膜下腔清除血性腦脊液,減少血性腦脊液對腦膜及神經(jīng)鞘膜的刺激,減輕腦血管痙攣,改善供血,緩解頭痛癥狀;對疼痛的控制能減輕患者因疼痛引起的煩躁,防止再出血并有利于血壓穩(wěn)定;對腦脊液的及時(shí)置換能減少蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞及蛛網(wǎng)膜粘連,從而降低交通性腦積水的發(fā)生率,但對于顱高壓患者應(yīng)慎用?？傊?術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用尿激酶及糖皮質(zhì)激素,準(zhǔn)確掌握拔管指征及輔以綜合治療及對癥支持處理等,微創(chuàng)側(cè)腦室引流術(shù)加腰穿腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性腦室出血效果明確、安全可靠、并發(fā)癥少,可在各級醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

[1]Whielaw A, Cheran S, Thorsen M, et al. Post haemorrhagic ventricular dilation:new mechanisms and new treatment[J]. Stroke,2004,35(2):35～38.

[2]劉欽.微創(chuàng)腦室液化引流聯(lián)合腰穿腦脊液置換治療腦室出血[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(6):963～965.

[3]王遠(yuǎn)臣,李振光,于戰(zhàn)濤,等.側(cè)腦室外引流加腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療重型腦室出血的臨床觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1997,3:183～184.

[4]王懷甌,秦力.雙側(cè)腦室置管引流結(jié)合腰穿腦脊液引流治療全腦室系統(tǒng)出血鑄形[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1997,4:244～245.

[5]夏峰,唐惠英,姜新建,等.高血壓腦出血破入腦室的側(cè)腦室體外引流治療20例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1998,2:117.

[6]Tomoki T,Masaaki U,Kintomo T.Treatment of severe intaventricular hemorrhage by intraverntricular infusion of urokinase[J].J Neuosuy,1991,74:81～82.