戢守琴 邢大勇 劉桂紅 張雁峰

(吉林省九臺市人民醫(yī)院 吉林九臺 130500)

膝關(guān)節(jié)脛骨平臺SchatzkerIV-VI型骨折為復(fù)雜的不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。既往多采用切開復(fù)位支撐鋼板或外側(cè)支撐鋼板加內(nèi)側(cè)抗滑鋼板內(nèi)固定,易出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。現(xiàn)代治療脛骨平臺骨折的原則,除了注意骨折的治療,也應(yīng)注意對軟組織的評估。治療概念應(yīng)從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定(BO)[1],近年來,隨著微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)和LCP等微創(chuàng)鋼板的出現(xiàn),復(fù)雜脛骨平臺骨折生物學(xué)固定成為可能,我院自2007年4月至2010年4月共收治脛骨平臺SchatzkerIV-VI型骨折48例,均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例,男34例,女14例,年齡24～67歲,平均44歲,左側(cè)23例,右側(cè)25例,損傷原因:高處墜落傷19例,車禍傷29例,SchatzkerIV型9例,SchatzkerV型26例,SchatzkerVI型13例損傷至手術(shù)時(shí)間1～10d,平均住院16.5d。

1.2 手術(shù)方法

取硬膜外麻醉或全麻,在X線監(jiān)視下完成手術(shù),采取閉合復(fù)位、克氏針撬撥等方法使平臺骨折復(fù)位,盡量保持關(guān)節(jié)面的平整,對于骨缺損做小的切口處予以植骨,用2～3枚Φ6.5半螺紋空心釘固定脛骨上端關(guān)節(jié)面骨折。復(fù)位平臺下骨折,骨折對位對線良好后,克氏針臨時(shí)固定,自前外側(cè)做小切口并形成前外側(cè)肌群下通道,植入鎖定鋼板,在對應(yīng)螺孔處做皮膚的小切口,在導(dǎo)向器引導(dǎo)下擰入鎖定螺釘,骨折兩端至少各有4枚螺釘。術(shù)畢透視下檢查固定的可靠性及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,有5例患者加用內(nèi)側(cè)防滑鋼板(SchatzkerV型2例 SchatzkerVI 3例)。

術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7d,有開放傷口者根據(jù)情況適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間。術(shù)后3d即開始保護(hù)性功能鍛煉,術(shù)后12周視骨折愈合情況開始負(fù)重練習(xí)。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月,平均12個(gè)月,術(shù)后通過X線片評估骨折復(fù)位及愈合情況,結(jié)果采用Sander膝關(guān)節(jié)評分法[2]評估療效,評估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛、畸形、行動(行走、上樓)、恢復(fù)工作情況,累計(jì)得分36～40分為優(yōu),26～35分為良,16～25分為可,0～15分為差。本組48例,20例為良,3例為可,1例為差(此例為SchatzkerVI型骨折出現(xiàn)骨延遲愈合,并且內(nèi)側(cè)骨折線出現(xiàn)骨吸收,考慮內(nèi)側(cè)固定不確切,二次加用內(nèi)側(cè)防滑鋼板,同時(shí)自體骨植骨,12周后骨折愈合,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為良好)。本組無神經(jīng)血管損傷及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

(1)脛骨平臺骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,病理變化復(fù)雜,治療方法不一,既往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺骨折的固定,單側(cè)鋼板固定雖然減少了軟組織并發(fā)癥,但不夠穩(wěn)定[3]。

Horwitz等[4]將傳統(tǒng)雙鋼板改良為外側(cè)支撐鋼板與前內(nèi)抗滑鋼板聯(lián)用,并通過生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)可提供與雙側(cè)支撐鋼板等效的固定效果。羅從風(fēng)等[5]應(yīng)用改良雙鋼板(外側(cè)支撐鋼板+后內(nèi)側(cè)小鋼板)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折2l例,取得滿意效果。但是存在著骨折暴漏時(shí)間長,切口縫合困難等問題?，F(xiàn)代治療脛骨平臺骨折的原則,除了注意骨折的治療,也應(yīng)注意對軟組織的評估。治療概念應(yīng)從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定(biological osteosynthesis,BO)[6]。

(2)吳兆祥等[7]認(rèn)為鋼板最好選用鎖定加壓鋼板,可是骨折固定更為穩(wěn)固,有效避免一期復(fù)位丟失。以往生物力學(xué)研究證實(shí),單側(cè)LISS固定復(fù)雜脛骨平臺骨折與雙鋼板所提供的力學(xué)穩(wěn)定性相似[8]。由于其可以通過微創(chuàng)的方法植入體內(nèi),減少了對軟組織的干擾,與骨表面接觸面積小,對血供影響小,有利于骨折愈合,對骨折固定確切,這些都為微創(chuàng)治療復(fù)雜的脛骨平臺骨折提供了機(jī)會。本組病例證實(shí),病人可以早期功能聯(lián)系,而骨折并沒有發(fā)生復(fù)位丟失,也沒有發(fā)生軟組織并發(fā)癥。

(3)對于是否加用內(nèi)側(cè)防滑鋼板,爭論較大,很多學(xué)者主張對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折主張雙鋼板固定[5,9],骨折本組1例Scha tzker VI型骨折出現(xiàn)骨延遲愈合,并且內(nèi)側(cè)骨折處出現(xiàn)骨吸收,二次加用內(nèi)側(cè)防滑鋼板,同時(shí)自體骨植骨,12周后骨折愈合。我們認(rèn)為盡管LISS的近端4枚鎖釘能夠較大限度地兼顧平臺的3個(gè)斷面,但是對于后內(nèi)側(cè)柱粉碎、內(nèi)翻傾向嚴(yán)重的患者,還是應(yīng)該采用后、內(nèi)側(cè)有限的切開復(fù)位及固定,以增加后內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性。但雙鋼板固定也存在著軟組織損傷過大,螺釘相互干擾的問題,由于本組病例較少,所以在何種情況下應(yīng)用內(nèi)側(cè)防滑鋼板還有待于進(jìn)一步探討。

總之,脛骨平臺SchatzkerIV-VI型骨折是很復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療,可以早期功能鍛煉,有效地避免了復(fù)位丟失、感染、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥,可以取得很好的臨床效果。

[1]13uwelius PJ,Rangitsch MR,Colville MR,et a1.Treatment 0f tibial phlteau fractures by limited internal fixa-tion[J].Clin Orthop,1997.(339):47～57.

[2]SandersR,SwiontkowskM,RosenH,etal Double-plating-fcom-minuted unstablefractureeosf the distaplartof the femur[J].Joint Surg(Am),1991,73:341～346.

[3]YoungMJ,Barrack RL.Complieationsof internal fixation of tibialplateau fractures[J].Orthop Rev,1994,23(2):149～154.

[4]Horwitz DS,Bachus KN,Craig MA,et a1.A biomechanieal analysisof internal fixation of complex tibial plateau fhctures[J].J OrthopTrauma,1999,13(8):545～549.

[5]羅從風(fēng).陳云豐,高洪,等.改良雙鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(6):326～329.

[6]Duwelius PJ,Rangitsch MR,Colville MR,et a1.Treatment of tibial phlteau fractures by limited internal fixation[J].Clin Orthop,1997(339):47～57.

[7]吳兆祥,汪穎,陳仲,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治SchatzkerVI型骨折脛骨平臺骨折的前瞻性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(1):17～20.

[8]Gosling T,Schandelmaier P,Marti A,et a1.Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractules.a biom-eehanical evaluation of aunilateral locked screw plate and double plating[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):546～551.

[9]王金武,高洪,王赤字,等.雙鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)置入技術(shù)治療Schatzker V、Vl型脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8:322～325