許文軍

(廣西上思縣人民醫(yī)院麻醉科 廣西上思 535500)

嬰幼兒腹部以下手術(shù)比較常用的麻醉方法為全麻和骶管阻滯麻醉,或二者聯(lián)用。隨著喉罩應(yīng)用經(jīng)驗的不斷積累及推廣,我院自2008年6月起采用雙腔食管引流型喉罩聯(lián)合骶管阻滯應(yīng)用于嬰幼兒腹部以下手術(shù)的麻醉,取得到較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2008年6月起腹部以下手術(shù)患兒300例,年齡1個月～3歲,其中男172例,女128例,體重3～14kg,ASAⅠ～Ⅱ,手術(shù)類型有疝高位結(jié)扎術(shù)、鞘膜積液鞘狀高位突結(jié)扎術(shù)、腸套疊松解術(shù)、肛門直腸、會陰手術(shù)、下肢骨折切開復(fù)位術(shù)等。隨機(jī)平均分為A組喉罩聯(lián)合骶管阻滯150例,B組單純?nèi)?50例。

1.2 方法

入室監(jiān)測BP、ECG、RR、SPO2,面罩供氧3～5L/min,使用留置針(20～24號)開放靜脈通道一條。術(shù)前肌注地西泮0.1～0.3mg/kg,阿托品0.01～0.02mg/kg,對于嬰幼兒不合作者肌注氯胺酮4～6mg/kg入睡后再入室。A組持續(xù)泵注丙泊酚25～100μg·kg-1·min-1＋氯胺酮10～20μg·kg-1,10min后依據(jù)體重選擇不同型號PLMA(1.5～2號,廣州耀遠(yuǎn))作盲探置入,面罩氣囊充氣5～10mL,實施正壓通氣,胸廓起伏良好、無漏氣,視為置入成功,保留自主呼吸,用5～7號針頭常規(guī)行骶管阻滯成功后,回抽無血與液,按0.6～1mL/kg注入利多卡因與羅哌卡因混合液(0.8%～1%利多卡因+0.2%～0.25%羅哌卡因),術(shù)中依然持續(xù)泵注丙泊酚＋氯胺酮混合液維持麻醉；B組麻醉誘導(dǎo)給予靜注芬太尼1～2μg/kg(或氯胺酮1～2mg/kg),丙泊酚1～2mg/kg,維庫溴胺0.08～0.12mg/kg后依據(jù)年齡大小選擇不同型號氣管導(dǎo)管經(jīng)口常規(guī)插管機(jī)械通氣,VT6～8mL/kg,RR20～25BPM,麻醉維持:持續(xù)泵注1%丙泊酚2～8mg·kg-1·h-1,間斷靜注芬太尼及維庫溴胺。

1.3 觀察與監(jiān)測內(nèi)容

用DragerPM8050和Datex CH-2對體溫和循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測,并在麻醉前、誘導(dǎo)后、切皮時、進(jìn)腹后10min、30min和術(shù)畢撥管對HR、MAP、SPO2做記錄,并記錄二者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料用χ2表示,采取t檢驗做統(tǒng)計學(xué)分析,(P<0.05)具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)2組體重、年齡和手術(shù)時間無顯著差異。A組患兒骶管阻滯10～15min后,阻滯平面最高達(dá)T4-T5水平。

(2)A、B組與麻醉前基礎(chǔ)值相比SPO2顯著上升(P<0.01),與A組相比,B組誘導(dǎo)后HR、MAP呈顯著差異(P<0.01)。

(3)A、B組患兒術(shù)中呼吸道保持通暢,A組2例合并上呼吸道感染,術(shù)中分泌物較多,吸引與追加阿托品用量后緩解；B組體溫下降明顯,術(shù)后至能睜眼,哭吵時間A組比較短,進(jìn)腹探查時B組患兒牽拉反應(yīng)明顯,術(shù)后嘔吐、惡心發(fā)生率較高。撥管喉痙攣、屏氣、嗆咳A組程度輕且少,與B組相比顯著減少(P<0.01),喉水腫A組無,B組2例。

3 討論

小兒麻醉常用的方法是骶管阻滯[1],是硬膜外麻醉的一種,比較適用于患兒腹部以下的手術(shù),一般對血流動力學(xué)的影響較輕微,因為小兒循環(huán)代償功能良好,多數(shù)患兒可較好耐受,如果發(fā)生了低血壓,也不需特殊處理。這種血流動力學(xué)的穩(wěn)定性與小兒交感神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟和小兒下肢的血容量占其總血容量的比例小有關(guān)[2]。但如果患兒在術(shù)前情況比較差,經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備,對電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正和營養(yǎng)支持,可使麻醉耐受性明顯提高。喉罩是一種介于氣管插管和面罩之間,用于建立呼吸通道的新型裝置。雙腔食道引流型喉罩在原有氣道導(dǎo)管的基礎(chǔ)上增加食管引流管,可隨時進(jìn)行食管中反流物和胃內(nèi)容物引流,有效地防止誤吸和胃脹氣的發(fā)生。

本組患者采取骶管阻滯聯(lián)合食管引流型喉罩淺全麻,比單純?nèi)閮?yōu)越,因嬰幼兒骶管腔的容積小,阻滯平面在注藥后易于擴(kuò)散,甚至可高達(dá)胸段,可減少兒茶酚胺釋放,阻滯交感-腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動,對手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)做出有效阻止,術(shù)中牽拉反應(yīng)輕,能為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛與肌松；應(yīng)用食管引流型喉罩,其刺激性小,不需過深的麻醉,在淺麻醉下易于耐受,能提供通暢的氣道,確?；純貉豕┏渥?必要時可經(jīng)喉罩輔助通氣或直接機(jī)械通氣,還能在不影響通氣情況下進(jìn)行口咽部分泌物吸引及放置胃管做引流。而單純插管全麻因手術(shù)刺激強(qiáng)度不同,需較多的靜脈全麻藥,方可抑制交感-腎上腺髓軸反應(yīng),對呼吸循環(huán)的穩(wěn)定造成了影響,可使小兒肝腎負(fù)擔(dān)加重以及拔管困難、蘇醒延遲。因在單純?nèi)闀r交感-腎上腺髓軸仍存在反應(yīng),交感-腎上腺髓質(zhì)會在手術(shù)刺激時興奮,使兒茶酚胺分泌增加,血壓升高[3],心率增快,對循環(huán)的穩(wěn)定造成一定不良的影響,且本身導(dǎo)管的放置及撥除,亦產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)。喉罩淺全麻聯(lián)合骶管阻滯對上述的不良反應(yīng)可起到抑制減輕作用,可為手術(shù)提供良好條件,操作簡便,創(chuàng)傷小,患者易于耐受。

我們觀察到,喉罩聯(lián)合骶管阻滯時,其并發(fā)癥少,嗆咳、屏氣、喉痙攣比插管組明顯少,擇期手術(shù)患者因術(shù)前執(zhí)行嚴(yán)格的禁食,未發(fā)現(xiàn)有返流誤吸發(fā)生,急診1例腸套疊、腸梗阻患兒,置入喉罩后有返流,經(jīng)食管引流管置入胃管吸引后解除,未造成誤吸。術(shù)中觀察組也未發(fā)現(xiàn)有喉水腫發(fā)生,術(shù)后咽痛輕而少。插管組出現(xiàn)并發(fā)癥則相對較多,往往存在撥管困難,蘇醒延遲,撥管時嗆咳、屏氣、喉痙攣相對較多。其中2例喉水腫經(jīng)霧化吸入腎上腺素及地塞米松后緩解。確定什么時機(jī)撥出氣管導(dǎo)管常常使很多麻醉醫(yī)師困惑。一方面,深麻醉下?lián)芄芸赡軙?dǎo)致分泌物誤吸、胃內(nèi)容物反流或喉、舌軟組織松弛阻塞上呼吸道。另一方面,清醒撥管可能在等待撥管期患兒就不能耐受導(dǎo)管,而出現(xiàn)嗆咳、屏氣,這可造成撥管后喉頭水腫。最壞的情況是對麻醉深度判斷不好,在這兩個深度之間的淺麻醉下?lián)芄?這時喉頭十分活躍,極易誘發(fā)喉痙攣[2]。喉罩聯(lián)合骶管阻滯相對就沒有插管組那樣的憂慮,而且術(shù)畢時,全麻藥物基本已清除,但骶管阻滯尚可提供一定時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛,切口仍不感覺疼痛,易于撥除喉罩,患兒蘇醒快而完善,安靜、不哭鬧。

通過臨床觀察,雙腔食道引流型喉罩淺全麻聯(lián)合骶管阻滯應(yīng)用于嬰幼兒腹部以下手術(shù),安全可行,具有較大的優(yōu)越性,減少了氣管插管與撥管帶來的不良應(yīng)激反應(yīng),術(shù)中呼吸、循環(huán)易于維持穩(wěn)定,能夠減少全麻用藥量,麻醉蘇醒恢復(fù)快,術(shù)中鎮(zhèn)痛良好,術(shù)后仍能提供較長時間的鎮(zhèn)痛效果,患兒不會因蘇醒后切口疼痛哭鬧,能夠保持較安靜。我們以為,只要能加強(qiáng)呼吸管理,其不失為嬰幼兒腹部以下手術(shù)麻醉較好的選擇。

[1]萬里,張傳漢,周碧云.0.25%羅比卡因用于小兒單次骶管阻滯的臨床觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22:164.

[2]安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:581,514.

[3]高亞瓊,馬家俊.骶管阻滯復(fù)合氣管內(nèi)麻醉用于小兒先天性巨結(jié)腸手術(shù)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21:328～329.