歐陽(yáng)義

缺血性腸?。╥schemic bowel disease）是因腸壁供血不足或回流受阻致腸壁缺氧損傷所引起而發(fā)生的缺血性腸道損害。血管病變是引起腸道缺血的主要病理基礎(chǔ)，包括血栓、非閉塞性的原因、腸梗阻、腫瘤、全身性血管病變?nèi)缪苎住⒏共垦装Y、外傷、化療、放療和腐蝕性傷害均可致腸道缺血改變。近年來(lái)對(duì)本病的報(bào)道有增加的趨勢(shì)，本文通過(guò)對(duì)永州市人民醫(yī)院50例缺血性腸病患者臨床特征回顧性分析，總結(jié)其臨床表現(xiàn)。

1 一般資料

本組50例均為住院患者，其中男30例，女20例，年齡45～75歲。腸鏡+彩超確診40例，CT確診7例，數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）確診3例。合并高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病38例（其中6例合并房顫，8例合并眼動(dòng)脈分支栓塞），腦梗死患者5例，糖尿病3例，無(wú)相關(guān)疾病4例。

2 臨床表現(xiàn)

急性缺血性腸病的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便，偶伴惡心、嘔吐及納差。嚴(yán)重的可出現(xiàn)腸麻痹壞死和腹膜炎表現(xiàn)。本組28例患者以腹痛為主要癥狀，腹痛部位以臍周和下腹痛較常見(jiàn)，便血15例（以鮮紅色和暗紅色多見(jiàn)），腹瀉7例。

3 輔助資料

電子結(jié)腸鏡是診斷缺血性腸病的重要檢查，發(fā)病后72h內(nèi)行腸鏡檢查非常重要，腸鏡下可見(jiàn)以左半結(jié)腸好發(fā)，病變?cè)缙诰窒抻陴つぜ梆つは聦?，呈現(xiàn)出血點(diǎn)及水腫。隨病程的進(jìn)展及病變的加重，表層黏膜壞死、受損腸管黏膜彌漫性水腫，充血，糜爛，潰瘍形成，易接觸性出血，伴有彌漫性斑片狀暗紅色或黑色病變，與正常腸黏膜組織分界清楚。另外，計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）或磁共振（MR）成像可以顯示缺血性腸部位，有助于確診病因。腸系膜血管B超、血管三維重塑及腸系膜血管造影是缺血性腸病診斷的重要檢查。

4 誤診情況

有8例誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，2例誤診為痔瘡出血病，2例誤診為急性胃腸炎，1例誤診為腸道蛔蟲(chóng)癥，總誤診率達(dá)24%。

5 療效觀察

50例患者中，5例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，其余患者給予丹參或丹參酮、疏血通等，輔以三聯(lián)雙岐活菌膠囊及中藥灌腸治療后好轉(zhuǎn)。

6 討 論

缺血性腸病是腸道急性或慢性血流灌注不良所致的腸壁缺氧損傷所引起的急性和慢性炎癥病變。該病發(fā)生率低，近年來(lái)隨著人口的老齡化，動(dòng)脈硬化和心腦血管疾病的增加，該病有上升趨勢(shì)。早期癥狀無(wú)特異性，易誤診。早期診斷和積極治療時(shí)提高患者生存率的關(guān)鍵因素。

缺血性腸病臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹瀉、便血，為鮮紅色或暗紅色血便瀉。部分患者臨床表現(xiàn)不典型缺乏特異性腸鏡檢查時(shí)病變尚輕，潰瘍太小或檢查時(shí)機(jī)不當(dāng)有關(guān)。對(duì)此類患者應(yīng)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)檢查以及腸鏡下多處活檢，更重要的是動(dòng)態(tài)觀察來(lái)驗(yàn)證[1]。

選擇性血管造影是診斷腸系膜缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，腸系膜的血栓形成和栓塞表現(xiàn)為血管充盈缺損或閉塞，非閉塞性的急性缺血性腸病，主要表現(xiàn)為血管的痙攣性及血流速度的改變。但腹腔動(dòng)脈造影術(shù)費(fèi)用大，有一定創(chuàng)傷。結(jié)腸鏡不但能確定病變的范圍 疾病變的階段，同時(shí)能獲取組織病檢，做鑒別診斷，但腸鏡前腸道準(zhǔn)備可能加重腹痛和便血，較輕的腸道缺血病待病情穩(wěn)定后行腸鏡腸段缺血部分已治愈且未留瘢痕，易誤診為腸道痙攣致腹痛，可能與腸鏡檢查時(shí)病變尚輕，潰瘍太小或檢查時(shí)機(jī)不當(dāng)有關(guān)。對(duì)此類患者應(yīng)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)檢查以及動(dòng)態(tài)觀察來(lái)驗(yàn)證。可輔以彩色超聲多普勒、CT或MRI無(wú)創(chuàng)的檢查方法，而且可以著重觀察腸壁、腸系膜血管情況作，幫助判斷病因[2]。

總之，50例缺血性腸病病例分析顯示，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[3,4]：①年齡≥50歲；②既往有動(dòng)脈硬化、糖尿病病史、高血壓、腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病特別是合并房顫病史，對(duì)有腹痛、便血者特別是突發(fā)腹部絞痛患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹部CT和結(jié)腸鏡檢查，必要時(shí)進(jìn)行DSA檢查。③容易誤診為潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、急性腸炎等疾病，予抗炎解痙常規(guī)治療效果欠佳者需考慮本病可能。④對(duì)于缺血性腸病患者腸道病變較輕，腹痛、腹瀉、便血臨床癥狀不典型，確診難度較大，因結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病及療效觀察考慮此病可能。⑤腸外表現(xiàn)少，一般無(wú)畏寒發(fā)熱嘔吐納差等表現(xiàn)。⑥密切觀察病情變化及嚴(yán)格體查，若內(nèi)科治療無(wú)效，病情加重出現(xiàn)腹膜炎體征可考慮外科治療。

50例患者行腸道菌群分析時(shí)可發(fā)現(xiàn)31例存在腸道菌群失調(diào)，其中有25例為慢性缺血改變，考慮腸黏膜缺血易導(dǎo)致細(xì)菌移位及腸道菌群譜發(fā)生改變，不能排除部分腸道慢性缺血患者因誤診為慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等其他腸道炎性病變長(zhǎng)期使用抗生素所致腸道菌群失調(diào)，輔以三聯(lián)雙岐活菌膠囊及中藥保留灌腸后能有較好療效

7 結(jié) 論

缺血性腸病發(fā)生率低，誤診率高。對(duì)具有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病的老年患者突發(fā)腹部絞痛、便血等可考慮本病可能。可經(jīng)結(jié)腸鏡、腹部CT或MRI、彩超、DSA等明確診斷。內(nèi)科保守治療可好轉(zhuǎn)，部分需手術(shù)治療。

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