申練兵 譚俊銘 王朝陽 蘇加向 邢順民 廖騰

(中國人民解放軍第九八醫(yī)院骨六科暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)中心 浙江湖州 313000)

隨著顯微外科的發(fā)展及顯微技術(shù)的飛躍提高,吻合血管的游離股前外側(cè)皮瓣自徐達(dá)傳［1］,羅力生［2］等對其解剖與臨床應(yīng)用研究的報道以來,已被廣泛應(yīng)用于肢體軟組織缺損的修復(fù),均取得了較滿意療效。在解剖學(xué)基礎(chǔ)上,利用以膝外上動脈為蒂的逆行股前外側(cè)皮瓣［3］,和利用帶蒂股外側(cè)皮瓣順行旋轉(zhuǎn)修復(fù)髂部褥瘡也已廣泛應(yīng)用于臨床［4～5］,我科自2003年3月至2007年11月,應(yīng)用順行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)髂部褥瘡4例和應(yīng)用逆行股前外側(cè)島狀皮瓣或股皮瓣移植修復(fù)膝部或小腿中上段軟組織缺損9例,獲復(fù)滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組13例,男7例,女6例,年齡16～72歲,3例為外傷性脊柱骨折伴截癱后股大粗隆部褥瘡,1例為老年糖尿病患者因營養(yǎng)差,股骨頸骨折后長期臥床后髂部褥瘡潰瘍面,7例為車禍傷,2例為輪船擠壓傷,其中5例為小腿中上段開放粉碎性骨折伴軟組織嚴(yán)重缺損,1例為髕前軟組織缺損伴髕骨骨外露,1例為小腿上段至膝外側(cè)皮膚嚴(yán)重剝脫傷,軟組織缺損面積為6cm×9cm～24cm×13cm,2例為小腿中上段開放粉碎性骨折手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后傷口感染,皮膚壞死,缺損后骨及鋼板內(nèi)固定物外露。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計

術(shù)前應(yīng)先用超聲多普勒血流儀監(jiān)測找出旋股外側(cè)動脈降支第一肌皮動脈穿支的淺出點(A)和膝外動脈起發(fā)始點(B),從腹股溝韌帶中點(D)向A點作一連線,其下2/3段即為旋外側(cè)動脈降支的體表投影,將AB延伸至髂前上棘外緣(C點),在皮瓣切取及旋轉(zhuǎn)中,若順行修復(fù)股骨粗隆部,則以A點為旋轉(zhuǎn)點,AC為軸線設(shè)計皮瓣,A點設(shè)計在皮瓣的中上部,其中皮瓣2/3應(yīng)在A點以下的大腿遠(yuǎn)側(cè);若切取逆行股前外側(cè)皮瓣,則以B為旋轉(zhuǎn)點,AC為軸線設(shè)計皮瓣,其中皮瓣2/3應(yīng)在B點以上的大腿近側(cè)。

2.2 皮瓣切取

先作皮瓣近端前緣切口,從股直肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入,在股中間肌表面,找到旋股外側(cè)動脈降支主干,進(jìn)一步向遠(yuǎn)端皮瓣切取,確認(rèn)由肌間隙淺出或股外側(cè)肌近肌間隙緣淺出的至皮瓣的第一肌皮(或肌間隙)穿支和第二、三穿支。作皮瓣后緣切口,從闊筋膜(髂筋束)表面向前掀起皮瓣,并在旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出第一穿支前切斷,并結(jié)扎降支血管,若行順行皮瓣,則切取方法同吻合血管的游離股前外側(cè)皮瓣法,解剖和游離血管穿支在皮瓣的中上部,將皮瓣順行旋轉(zhuǎn)移至受區(qū),修復(fù)軟組織缺損的創(chuàng)面。若行帶蒂逆行股前外側(cè)皮瓣,按前面游離和解剖出第二或第三穿支血管后,再順旋股外側(cè)動脈血膝外上動脈分離至髕骨外上緣,將皮瓣完全游離僅以血管皮蒂相連,血管蒂保留寬度約2～3cm,血受區(qū)做一寬松明道,將皮瓣旋轉(zhuǎn)后,血管蒂皮蒂緣與明道兩緣皮膚間斷縫合,若直接將明道皮拉攏縫合,則皮下血管蒂張力過大,勢必造成蒂部受壓,影響皮瓣血供及血流。供區(qū)創(chuàng)面直接閉合困難者可游離植皮。

3 結(jié)果

本組4例順行皮瓣和9例逆行皮瓣全部存活,1例面積24cm×13cm為最大皮瓣者遠(yuǎn)端血運(yùn)較差,出現(xiàn)部分壞死,經(jīng)給予拆除遠(yuǎn)端部分縫線后,給予加強(qiáng)換藥及抗炎后,皮下肌瓣存活,給予表面植皮。經(jīng)隨訪12～36個月,供區(qū)無明顯功能障礙,受區(qū)功能較滿意,皮瓣質(zhì)地優(yōu)良外觀較好。

4 討論

4.1 皮瓣的血供特點

帶蒂股前外側(cè)皮瓣順、逆行轉(zhuǎn)移的必要條件是有足夠長的血管蒂。旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的皮支是股前外側(cè)皮瓣的營養(yǎng)血管,主要皮支的外徑、血管解剖和位置較恒定［6］。旋股外側(cè)動脈降支的外側(cè)支(即淺支)與膝上外側(cè)動脈的筋膜皮膚穿支在體表組織層中豐富的動脈吻合網(wǎng),是逆行股前外側(cè)島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ),膝外上動脈解剖位置恒定,直徑較粗且膝關(guān)節(jié)及國窩其它動脈外徑粗大,數(shù)目恒定的關(guān)節(jié)支及其鄰近的肌關(guān)節(jié)支血管與髕周皆形成豐富的動脈吻合網(wǎng)［7］,同樣肌皮瓣的靜脈回流也通過這些豐富的伴行靜脈及吻合網(wǎng)絡(luò)完全。

4.2 手術(shù)注意事項

(1)術(shù)前應(yīng)調(diào)理患者的全身情況,注意改善患者的全身營養(yǎng)狀況,特別是老年患者,調(diào)整好患者的基礎(chǔ)疾病,如血糖控制在正常范圍。加強(qiáng)創(chuàng)面的清創(chuàng)和換藥,控制好感染。

(2)因股前外皮瓣肌皮支血管有一定的變異率［8］,無疑增加了手術(shù)的難度,故手術(shù)前應(yīng)用Doppler定位找出旋股外側(cè)動脈降支第一肌皮動脈穿支的淺出點和膝外上動脈的起始點,有利于根據(jù)創(chuàng)面大小在皮瓣順、逆行轉(zhuǎn)位進(jìn)對血管蒂長度的精確設(shè)計,另逆行轉(zhuǎn)位時旋轉(zhuǎn)點盡可能不低于髕外緣2cm,以便保留更多的降支血管與膝周血管的吻合支,保證皮瓣有充足的血供。

(3)股前外側(cè)島狀皮瓣的血供以第一穿支為最主要,以皮瓣面積小時,分離其中較粗大的第一穿支即可,當(dāng)面積較大時,特別是逆行轉(zhuǎn)位時,應(yīng)在設(shè)計皮瓣時將三個穿支都包括在內(nèi),若術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣旋轉(zhuǎn)半徑不夠長時,可切斷第二、三穿支,以皮瓣近端第一穿支為營養(yǎng)血管,仍可保證皮瓣的存活,且血管蒂旋轉(zhuǎn)180°后,增加了血管蒂的長度[9]。

(4)對于逆行股前外側(cè)皮瓣最大面積的研究,目前認(rèn)為面積設(shè)計在25cm×15cm左右較安全［10］,且根據(jù)創(chuàng)面的需要可將皮瓣設(shè)計成橢圓形、菱形或半月形。

(5)在解剖游離逆行血管蒂時,對旋轉(zhuǎn)股外側(cè)動脈降支血管束的筋膜鞘或股袖也應(yīng)一并適量保留切取,使血管束行以更好的被保護(hù),減少了對血管的刺激,保證皮瓣遠(yuǎn)端豐富的血運(yùn)。

4.3 皮瓣出現(xiàn)壞死原因分析及對癥處理

(1)該皮瓣的主要血供是旋股外側(cè)動脈降支的幾條穿支,特別是皮瓣近端的第一股皮動脈穿支,在切取皮瓣時可能因術(shù)者毫無目地的分離、解剖組織,將供血皮瓣的血管穿支切斷,導(dǎo)致影響充足的血供,易致皮瓣壞死,故術(shù)中須首先找到股前外側(cè)動脈降支和皮瓣近端的第一肌皮穿支,然后沿血管蒂仔細(xì)解剖,勿損傷肌支,且盡可能保留肌支,同時攜帶股袖纖維。

(2)皮瓣在旋轉(zhuǎn)移位后,由于蒂部過緊、扭曲和受壓,經(jīng)與周圍皮膚縫合后,皮瓣蒂部的血管受壓,張力增高,故影響血供及回流,特別是靜脈回流障礙是帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)移位后皮瓣壞死的主要原因［11］,對于大面積的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面時,因皮瓣切取后,可能因皮膚及肌肉纖維的回縮,皮瓣面積與術(shù)前設(shè)計有誤差致不夠面積覆蓋創(chuàng)面時,強(qiáng)行將皮瓣遠(yuǎn)端與皮膚縫合,致遠(yuǎn)端張力增高,皮瓣靜脈回流受阻,必然出現(xiàn)皮瓣部分或全部壞死。故術(shù)前除了根據(jù)創(chuàng)面粗確設(shè)計好皮瓣大小外,術(shù)后更須嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)。爭取早期發(fā)現(xiàn),早期處理,如早期給予減張,拆除皮膚受壓或張力較高部分縫線,解除壓迫,使皮瓣恢復(fù)良好血運(yùn)。也有術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯靜脈危象時,將皮瓣原位縫合1周后再轉(zhuǎn)移,也較好的解決了靜脈回流障礙的問題［12］。

4.4 皮瓣特點及臨床應(yīng)選擇

優(yōu)點是該皮瓣切取較容易,血供可靠,不犧牲主要血管,蒂部長度選擇余地大,可向各個方向轉(zhuǎn)移,肌皮瓣抗感染能力強(qiáng),易于成活,屬局部皮瓣,手術(shù)簡單,就近選材,轉(zhuǎn)移的組織與受區(qū)相近。病人體位創(chuàng)造,無需斷蒂,更不需顯微外科技術(shù),手術(shù)安全,成功率高。缺點是供區(qū)大腿切口長,供區(qū)創(chuàng)傷大,影響美觀,且遺留大腿外側(cè)局部感覺缺失,但對于順行修復(fù)股骨粗隆部軟組織缺損,皮瓣厚薄適中,外形滿意,無需二期皮瓣整形修薄,對于膝部及小腿中上段嚴(yán)重的軟組織缺損伴主要血管損傷后,逆行股前外側(cè)島狀皮瓣仍不失為較理想的首選方法。

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