程錦 劉小白 李利

(1.臨湘市人民醫(yī)院 湖南臨湘 414300； 2.湖南省人民醫(yī)院 湖南長沙 410005)

我國是個農(nóng)藥生產(chǎn)和使用大國，每年約有5～7萬例急性重度有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）發(fā)生，其病死率高達(dá)10%以上[1]，在基層醫(yī)院，AOPP是常見的急重癥之一，病情兇險、死亡率高。但通過有效急救和護理，可提高治愈率。現(xiàn)將我科2007年4月至2009年4月收治33例經(jīng)口服大劑量有機磷農(nóng)藥急重度AOPP患者的急救與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例33例，本組病例33例，男性14例，女性19例，年齡23～81歲，平均年齡43.3歲，均為口服中毒，服食量約100～500mL，服食后就診時間及毒物種類分別見表1，表2。

1.2 臨床表現(xiàn)與實驗室檢查

惡心、嘔吐、腹痛、多汗、肌束顫動、瞳孔縮小、呼吸困難、大小便失禁、肺水腫、昏迷、呼吸肌麻痹、腦水腫。實驗室檢查患者的膽堿酯酶活力在30%以下。

1.3 診斷依據(jù)[2]

(1)有明確的口服或者誤服有機磷農(nóng)藥病史；(2)患者的癥狀和體征均符合重度有機磷農(nóng)藥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者呼出的氣體及嘔吐物有濃烈性的有機磷農(nóng)藥的氣味；(4)膽堿酯酶的活力在30%以下。

1.4 結(jié)果

3例患者因患有其他嚴(yán)重疾病或年齡偏大及經(jīng)濟原因家屬放棄治療，2例患者因服毒劑量過大，拯救治療36h后死亡，其余28例均治愈出院，無后遺癥。

2 急救與護理

醫(yī)護人員密切配合、迅速、準(zhǔn)確、分工有序的進(jìn)行救治，是急診醫(yī)學(xué)對于搶救時效的總要求[3]。

2.1 給予基本生命支持救治，維持呼吸、血壓

迅速建立靜脈通路與阿托品和復(fù)能劑應(yīng)用是搶救患者生命的關(guān)鍵之一，建立靜脈留置針靜脈通路，一般以2～3條靜脈通路為佳，保證準(zhǔn)確用藥輸液通暢，避免脫落滲漏發(fā)生。阿托品首次用藥劑量要大，對重度中毒通常用20mg靜脈推注，同時靜脈滴注氯磷定，如伴有意識障礙，可給納洛酮2mg靜脈推注。

2.2 迅速清除毒物

救治同時迅速清除毒物，及時徹底洗胃是口服中毒患者搶救成功的重要環(huán)節(jié)之一。徹底清洗污染的毛發(fā)和皮膚、及時更換衣物及導(dǎo)瀉、減少毒物的吸收。

(1)電動機洗胃的觀察與護理。患者取左側(cè)頭低足高位，防止誤吸，選擇20-22號胃管（成人），經(jīng)鼻插管，棉線固定，有鼻腔疾患者可經(jīng)口插管，口鼻插管失敗者，果斷行胃切開洗胃術(shù)，本組1例呼吸、心跳停止入院經(jīng)口氣管插管機械通氣后，反復(fù)鼻插胃管失敗，行胃切開洗胃術(shù)1例。原則上是先抽后洗，抽灌平衡，洗胃量應(yīng)個體化，以抽出液無味為止。密切觀察引流胃液的顏色和氣味。對昏迷患者應(yīng)在氣管插管后再插胃管洗胃，洗胃液在毒物不清的情況下現(xiàn)主張生理鹽水洗胃，可降低低鈉血癥的發(fā)生[4]，洗胃過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率的變化、洗出液的量、顏色、保持出入平衡，一旦出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即停止洗胃，保留胃管，復(fù)蘇后再次洗胃。洗胄時，注意禁忌癥，如敵百蟲忌2%的碳酸氫鈉、對硫磷禁高錳酸鉀。(2)胃管固定方法。在胃管固定處繞1圈打死結(jié)，棉線一端從一側(cè)耳后繞過頭后部從另一側(cè)耳后與另一端棉線打結(jié)固定。應(yīng)松緊度適宜，避免了因膠布被汗液嘔吐物污染松落而致胃管滑落。(3)后經(jīng)胃管將活性碳從胃管中注入導(dǎo)瀉。腎功能不全、昏迷患者忌用硫酸鎂，以免加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用。(4)保留胃管時間最好在1周以上，視病情4～6h洗胃（手工）1次，每次0.9%生理鹽水300mL，持續(xù)胃腸減壓，促進(jìn)毒物的排出。病人脫離危險可拔出胃管。

表1 服藥后入院時間

表2 農(nóng)藥種類

2.3 科學(xué)合理應(yīng)用解毒劑

2.3.1 抗膽堿藥阿托品，長托寧使用原則 早期、足量、迅速達(dá)到阿托品化后再給予維持量，維持阿托品化。過量與不足直接影響療效，甚至導(dǎo)致死亡。

2.3.2 早期聯(lián)合應(yīng)用肟類復(fù)能劑氯磷定沖擊療法 首劑1.5～2g靜推或肌注，1h后改為1g，連續(xù)注射3次后改為1g/4h/d，2～4d視全血膽堿脂酶活力（CHE）和病情而停藥[6]。

2.3.3 應(yīng)用解毒劑的觀察與護理 (1)抗膽堿能藥物阿托品使用時應(yīng)遵循在藥物中觀察，觀察中用藥的原則，以肟類復(fù)能劑氯磷定為基礎(chǔ)，合理維持阿托品化，避免過量使用阿托品中毒，阿托品化可靠指標(biāo)是：口干、口腔分泌物減少、皮膚干燥、心率90～100次/min，肺部濕啰音消失，瞳孔較前擴大后不再縮小，體溫達(dá)到38℃。對阿托品化的觀察應(yīng)結(jié)合患者綜合情況，如汗多，是否是因躁動或蓋被過厚。心率不能提高是否有心臟原發(fā)病等。精神癥狀、皮膚潮紅、尿潴留、心率每分鐘＞140次是阿托品中毒的表現(xiàn)，救治過程中應(yīng)注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，不可盲目追加阿托品，部分患者阿托品中毒癥狀一閃而過，要嚴(yán)密觀察病情變化。(2)氯磷定過量導(dǎo)致復(fù)能劑中毒，不足可致中間綜合征發(fā)生病情反跳，氯磷定應(yīng)早期足量使用，操作中應(yīng)注意配伍，與堿性藥液合用易形成劇毒氯化鉀，靜脈注射時應(yīng)防止藥液外漏，宜深部肌肉注射。注射部位疼痛時，用硫酸鎂濕敷效果理想。(3)血液灌流（HP）時對阿托品、氯磷定也有一定清除作用，HP中或后酌情加大解毒劑用量，防止發(fā)生中間綜合癥并發(fā)呼吸衰竭而死亡。

我科阿托品、654-2注射液、海俄辛及氯磷定等解毒劑不論長期與臨時均按使用時間、藥品名稱分類，及時準(zhǔn)確記錄在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，使用情況醫(yī)護一目了然。

2.4 盡早血液灌流（HP）

2.4.1 時間選擇 口服中毒者一般在服毒后6～8h灌注為宜，空腹服毒吸收快，可適當(dāng)提前，病情較重或入院時已昏迷者應(yīng)立即進(jìn)行血液灌流。

2.4.2 灌注方法 患者動脈血流經(jīng)管道引向灌流器借助藥用碳或合成樹脂的吸附作用來消除體內(nèi)的毒物或某些代謝產(chǎn)物。將凈化的血液重新返回患者體內(nèi)從而達(dá)到治療目的。

2.4.3 病情觀察 進(jìn)行血液灌注的同時嚴(yán)密觀察病情的變化，配合應(yīng)用解毒劑、脫水劑、氧氣吸入等搶救措施，保持生命體征相對穩(wěn)定，才能提高搶救成功率[7]。醫(yī)生在治療前必須向家屬清楚告之病情、治療目的及費用，征求家屬意見并簽寫知情同意書，避免因費用或期望值過高而產(chǎn)生糾紛。本組病例HP治療者28例意識在治療中或治療后1～2h清醒，重度AOPP患者神志清醒時間越早預(yù)后越好。

3 結(jié)語

重度有機磷農(nóng)藥中毒患者只要及時就診，早期正確診斷，反復(fù)徹底洗胃，盡早科學(xué)合理應(yīng)用阿托品、復(fù)能劑，及時有效血液灌流，必要的相關(guān)檢測，護理人員良好的心理素質(zhì)，敏銳的觀察能力，嫻熟到位的基礎(chǔ)護理，熟練的急救技術(shù)，有針對性的心理護理等迅速有效的救護措施，可明顯減輕患者的中毒癥狀和降低死亡率。

[1]汪海,龍超良.愛體拮抗劑效應(yīng)在膽堿脂酶抑制中毒防治中的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,13(10):719.

[2]周秀華.急救護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:155.

[3]彭顯霞.洗胃常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)藥雜志,2006,15(17）：2374～2375.

[4]許麗,李香玉,方養(yǎng)子.28例金達(dá)萊花藥物中毒的搶救及護理體會[J].吉林醫(yī)學(xué),2006，27（11）:1193.

[5]顧慧珍,劉素芝,金文揚,等.氯解磷定三種不同使用方法在急性有機磷農(nóng)藥中毒救治中的對比[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(2):111.

[6]何飛,邱俏檬,盧中秋,等.血液灌流對重度有機磷農(nóng)藥中毒的療效評價[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(1):975～977.

[7]夏艷,李林美,潘李莉,等.急性有機磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)食時間與病情反跳的關(guān)系[J].中華護理雜志,2004,39(12):900.