南娟 丁燕 翻譯 劉謙 校對(duì)

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

前言

可手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell carcinoma, NSCLC）患者常規(guī)進(jìn)行縱隔分期以排除N2疾病。這些患者通常采用作為金標(biāo)準(zhǔn)的縱隔鏡檢查，然而此項(xiàng)檢查也是一項(xiàng)有創(chuàng)外科操作，會(huì)給患者帶來輕微但明顯的風(fēng)險(xiǎn)[1]。對(duì)于肺癌縱隔分期而言，經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUSTBNA）和內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）是縱隔鏡檢查的有效替代[2-6]。

同樣，影像學(xué)可疑的診斷未明的胸部病變患者常采用有創(chuàng)檢查以確診。一般情況下，通過常規(guī)支氣管鏡檢查或CT引導(dǎo)針吸活檢（CT-guided fine needle aspiration, CT-FNA）可確診，但仍有許多患者診斷不明。本綜述旨在關(guān)注EBUS在NSCLC縱隔分期中的作用，以及EBUS在進(jìn)一步評(píng)估通過常規(guī)檢查仍診斷未明的胸腔內(nèi)病變中的應(yīng)用。

支氣管內(nèi)超聲

線性EBUS探頭在可彎曲支氣管鏡的頂端配置有一個(gè)凸面的7.5 MHz的傳感器，可沿支氣管鏡的插入方向平行掃描。鏡頭可彎曲部分的外徑為6.7 mm，頂端外徑為6.9 mm。視野的角度為80度，視野的方向?yàn)榍皟A35度。通過探頭直接接觸氣管壁或支氣管壁或在支氣管鏡頂端配置一個(gè)可注入生理鹽水的氣囊，可使探頭與組織密切接觸，這樣可以獲得超聲圖像以及隨后的超聲信號(hào)。操作者可以通過兩個(gè)監(jiān)視窗同時(shí)觀察超聲圖像和支氣管鏡圖像。通過二維圖像可測(cè)定腫瘤的大小，通過多普勒模式可測(cè)定血管結(jié)構(gòu)。通過EBUS探頭的工作通道引入一個(gè)22 G穿刺針，可實(shí)施實(shí)時(shí)針吸活檢。EBUS檢查宜在全身麻醉下進(jìn)行，這樣有助于更徹底的檢查，清醒患者在中等鎮(zhèn)靜的情況下亦可行EBUS檢查。每一處病變可實(shí)施兩次或兩次以上吸取，以確保有足夠的組織用以活檢。將吸取的組織置于玻片上并涂片，以便細(xì)胞學(xué)檢查，或置于鹽水中制備細(xì)胞團(tuán)，以便組織學(xué)檢查。如果可實(shí)施快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，將有助于提高診斷率，但是隨著經(jīng)驗(yàn)的增多，這項(xiàng)檢查可以省略。

EBUS的指征有：

●肺癌患者的縱隔分期；

●肺內(nèi)腫瘤的診斷；

●不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷；

●縱隔腫瘤的診斷；

●NSCLC新輔助化療后的縱隔再分期。

討論

NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的微創(chuàng)檢查始于2004年[6,7]。雖然縱隔鏡檢查仍被認(rèn)為是縱隔分期的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，但在某些機(jī)構(gòu)EBUS已經(jīng)取代了縱隔鏡檢查[4,6,7]。盡管比較縱隔鏡檢查與微創(chuàng)手術(shù)的隨機(jī)研究尚未發(fā)表，但是Toloza等撰寫的涉及共計(jì)5 687例肺癌患者的14項(xiàng)研究的綜述發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)頸縱隔鏡檢查的敏感性為0.81（范圍為0.67-0.92），陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value,PVneg）為0.91（范圍為0.82-0.97）[9]。單一EUS檢查的敏感性和PVneg分別為0.88和0.77[9]，而EBUS與EUS聯(lián)合檢查縱隔淋巴結(jié)受累的敏感性高達(dá)100%[10-12]。這兩種檢查方法互為補(bǔ)充，均為縱隔檢查的可能的微創(chuàng)方法。

單一EBUS檢查的總特異性為1.00（95%CI:0.92-1.00），總敏感性為0.88（95%CI: 0.79-0.94）[13]。因?yàn)镋US與EBUS聯(lián)合檢查對(duì)敏感性和特異性的提高甚微，故所有患者均采用這種聯(lián)合檢查是否有益尚存爭(zhēng)議。

經(jīng)由支氣管鏡檢查和/或CT引導(dǎo)活檢等常規(guī)診斷方法后診斷未明的影像學(xué)可疑肺實(shí)質(zhì)腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔腫瘤的患者對(duì)臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

支氣管鏡檢查的診斷率為20%-60%[14,15]。CT-FNA檢查周圍型腫瘤的總敏感性為90%[15]，檢測(cè)縱隔腫瘤的總敏感性為83%[16]，探查直徑小于或大于2 cm的周圍型腫瘤的敏感性分別為0.34和0.63。

這些患者通常需進(jìn)行創(chuàng)傷較大的檢查，如縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查甚至開胸手術(shù)，但是這些有創(chuàng)檢查均會(huì)給患者帶來輕微但明確的風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格昂貴。EBUS是一種相對(duì)較新的診斷方法，創(chuàng)傷較小且性價(jià)比較高，因?yàn)槠淇砷T診實(shí)施。

我們已證實(shí)在常規(guī)實(shí)施支氣管鏡檢查或CF-FNA后仍診斷未明的患者中，大約45%的患者通過微創(chuàng)EBUS可確診[18]。這一診斷率低于通常報(bào)道的已知肺癌患者縱隔分期的診斷率[2,6]，但是區(qū)別這兩類患者人群尤為重要。EBUS作為早期診斷方法，有可能提高確診率。其他研究者采用EBUS作為提高中央型疑似腫瘤的早期診斷方法，診斷成功率較高[19]。另一項(xiàng)研究指出，就小于3 cm的周圍型肺腫瘤而言，作為早期診斷方法，EBUS優(yōu)于經(jīng)支氣管活檢[30]。

EBUS和其它方法的診斷率均有賴于腫瘤部位，而且對(duì)中央型腫瘤的診斷率高于周圍型腫瘤[15]。我們發(fā)現(xiàn)，60%的中央型腫瘤患者與僅32%的周圍型腫瘤患者可被確診[18]。

其他研究者認(rèn)為，EBUS可用于NSCLC患者新輔助化療后的再分期，研究表明其敏感性為76%，特異性為100%，診斷準(zhǔn)確率為77%，但是由于PVneg較低（20%），所以陰性結(jié)果應(yīng)在開胸手術(shù)前經(jīng)外科分期得到證實(shí)[2,21]。如果需要，EBUS可以常規(guī)再次實(shí)施，而且不會(huì)使患者的風(fēng)險(xiǎn)增加。EBUS是一種安全的方法，且未見有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道[3,5]，而再次實(shí)施縱隔鏡檢查的情況則不甚相同。

一項(xiàng)有趣的研究關(guān)注了EBUS的學(xué)習(xí)曲線，并表明學(xué)習(xí)這種方法所需的次數(shù)僅為10次[22]。因此，在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，從創(chuàng)傷較大的縱隔鏡檢查過度到EBUS微創(chuàng)方法均比較容易。

總之，就NSCLC患者縱隔分期而言，由于EBUS的敏感性和特異性均較高，故其為縱隔鏡檢查的有效替代，亦可用于各種疑似胸部病變的診斷。EUS聯(lián)合EBUS較單一EBUS的敏感性和特異性更高。對(duì)于診斷未明的胸腔內(nèi)病變患者，EBUS的確診率為50%，而且不會(huì)給患者帶來并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。EBUS的學(xué)習(xí)曲線為10次。