鐘殿勝 周清華

作者單位：300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科（鐘殿勝）；300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境實(shí)驗(yàn)室（鐘殿勝，周清華）（通訊作者：鐘殿勝，E-mail: zhongdsh@hotmail.com）

常規(guī)支氣管鏡檢查技術(shù)包括活檢和毛刷，主要用于氣管、支氣管腔內(nèi)病變的檢查。經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）將支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥從腔內(nèi)擴(kuò)展到腔外和縱隔[1,2]，豐富了支氣管鏡的檢查內(nèi)容。

20世紀(jì)50年代，阿根廷醫(yī)生Schieppati使用硬質(zhì)氣管鏡首次對(duì)隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行了穿刺；80年代美國(guó)王國(guó)本（Ko-pen Wang）醫(yī)生經(jīng)過(guò)多年的研究，將縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)分成11組，即Wang氏TBNA淋巴結(jié)分組，基本解決了常見(jiàn)的縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)在氣管-支氣管內(nèi)穿刺的定位問(wèn)題；此外，王教授還發(fā)明了多種類(lèi)型的TBNA細(xì)胞和組織穿刺針，為T(mén)BNA技術(shù)的發(fā)展、完善和普及做出了重大貢獻(xiàn)[3]。現(xiàn)在，臨床上稱(chēng)之為常規(guī)TBNA（conventional TBNA）。隨著支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）技術(shù)的出現(xiàn)、發(fā)展，尤其是2000年以后，凸面探頭（convex probe,CP）超聲支氣管鏡（CP-EBUS）的研發(fā)成功，使實(shí)時(shí)經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢（EBUS-TBNA）成為現(xiàn)實(shí)。與常規(guī)TBNA相比，因?yàn)橛谐暤膶?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可以提高穿刺的準(zhǔn)確性，避免穿刺損傷大的血管，增加了操作者的安全感[4]。CP-EBUS支氣管鏡的出現(xiàn)，使TBNA再次成為了熱點(diǎn)，引起了醫(yī)生們的關(guān)注，近幾年來(lái)，關(guān)于EBUS-TBNA臨床應(yīng)用的報(bào)道和述評(píng)越來(lái)越多。

目前，TBNA技術(shù)主要用于縱隔及肺門(mén)腫大淋巴結(jié)或腫物的穿刺活檢，在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的病因鑒別診斷方面具有重要和獨(dú)特的價(jià)值。在臨床上，TBNA最常用于對(duì)非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行臨床分期以及縱隔腫大淋巴結(jié)的鑒別診斷。此外，在其它肺部疾病的診斷方面，如結(jié)節(jié)病的診斷，也發(fā)揮了重要作用[1,5-13]。EBUS-TBNA在診斷肺癌患者縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性方面優(yōu)于常規(guī)TBNA、CT和PET，可達(dá)95%，特異性為100%，準(zhǔn)確性達(dá)96%以上[14]。

常規(guī)TBNA具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2]，需要操作者熟悉縱隔、肺門(mén)的解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)胸部CT，在氣管、支氣管內(nèi)正確選擇穿刺位點(diǎn)，有“盲穿”的性質(zhì)，對(duì)于初學(xué)者有一定的難度，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)的操作和積累經(jīng)驗(yàn)，這樣才能提高穿刺的陽(yáng)性率。

縱隔鏡是診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]，在肺癌臨床分期的檢查中占有重要的地位。在國(guó)外一些較大的胸部疾病診療中心，縱隔鏡已經(jīng)成為肺癌患者術(shù)前的常規(guī)檢查。但該檢查創(chuàng)傷大，需要在手術(shù)室全身麻醉情況下進(jìn)行。但EBUS-TBNA屬于微創(chuàng)技術(shù)，可在門(mén)診局部麻醉情況下操作，并發(fā)癥和創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于縱隔鏡檢查，并且可以對(duì)縱隔鏡不能到達(dá)的肺門(mén)淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。研究[6]顯示，EBUS-TBNA對(duì)肺癌診斷的敏感性與縱隔鏡類(lèi)似，并可使部分患者免除縱隔鏡的檢查，從而減少患者的痛苦并降低醫(yī)療費(fèi)用。

EBUS-TBNA可以檢測(cè)第 2、4、7、10-12組淋巴結(jié)，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢（endoscopic ultrasonography guided fineneedle aspiration, EUS-FNA）可探查第5、6、8和9組淋巴結(jié)，故EBUS-TBNA聯(lián)合EUS-FNA幾乎可對(duì)所有縱隔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行活檢[2]，這需要呼吸科和消化科醫(yī)師合作。

EBUS-TBNA具有很高的安全性。一些不良反應(yīng)與支氣管鏡操作本身有關(guān)，如咳嗽、焦慮等；而EBUS-TBNA本身的不良事件輕微，主要為穿刺部位的出血[16]，縱隔內(nèi)出血和縱隔內(nèi)氣腫極少發(fā)生，未見(jiàn)有死亡的報(bào)道。

我國(guó)于20世紀(jì)90年代開(kāi)展了TBNA技術(shù)，并于1999年舉辦了第一次“TBNA臨床應(yīng)用講習(xí)班”，但真正能堅(jiān)持開(kāi)展并獲得較好效果的呼吸科醫(yī)生較少，TBNA技術(shù)長(zhǎng)期處于一種未被有效使用的狀態(tài)。近年來(lái)，隨著CP-EBUS進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，加上國(guó)內(nèi)陸續(xù)舉辦了一些相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班，使更多的呼吸科醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注、了解這項(xiàng)技術(shù)，一些大型的醫(yī)院購(gòu)置了CP-EBUS，從而使得TBNA技術(shù)逐漸升溫，關(guān)于這個(gè)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道也越來(lái)越多。

需要指出的是，CP-EBUS價(jià)格和維修費(fèi)用昂貴，普及有一定的困難。此外，外徑較粗（6.9 mm），需經(jīng)口插入，其本身不能取代常規(guī)支氣管鏡的檢查，廠家應(yīng)研發(fā)便于臨床使用的新一代超聲氣管鏡。再有，目前與EBUS配套使用的穿刺針僅一種，且操作比較麻煩，希望能有更多種類(lèi)、操作簡(jiǎn)便的穿刺針問(wèn)世。

目前，TBNA技術(shù)在我國(guó)各地發(fā)展極不平衡，為了提高EBUS-TBNA的水平，應(yīng)建立呼吸內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，實(shí)施準(zhǔn)入。再有，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與病理科合作，提高檢查的陽(yáng)性率。

為在國(guó)內(nèi)推廣EBUS在肺癌診療中的應(yīng)用，我們組織了“EBUS與肺癌”專(zhuān)題，有幸約請(qǐng)到部分國(guó)內(nèi)在EBUS肺癌應(yīng)用上有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家撥冗撰稿；同時(shí)為使本刊讀者更多了解該技術(shù)進(jìn)展，我們也約請(qǐng)到了數(shù)篇國(guó)際稿件以饗讀者，其英文內(nèi)容已刊發(fā)于天津市肺癌研究所與著名出版商Wiley-Blackwell合作出版的國(guó)際刊物Thoracic Cancer（ISSN 1759-7706, www.thoraciccancer.net），中文譯文將陸續(xù)刊發(fā)于本刊[1,5-8,17]，其中也包括王國(guó)本（Ko-pen Wang）教授的文章“TBNA with or without endobronchial ultrasound”[3]中文版將后續(xù)刊發(fā)于本刊。

我們希望通過(guò)組織此次專(zhuān)題，達(dá)到“拋磚引玉”的效果，推動(dòng)EBUS在肺癌領(lǐng)域的應(yīng)用，有更多的臨床醫(yī)師開(kāi)展、研究此項(xiàng)技術(shù)，使廣大患者獲益。同時(shí)本刊歡迎國(guó)內(nèi)同行將EBUS在肺癌中應(yīng)用的成果撰文給本刊賜稿，與同道交流，共同進(jìn)步。