王志波

河南汝州市第一人民醫(yī)院普內(nèi)科 汝州 467500

糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一,是糖尿病患者的重要死亡原因。隨著糖尿病治療的不斷改進(jìn),患者的生命明顯延長,然而糖尿病的各種慢性并發(fā)癥,包括糖尿病腎病的發(fā)病率大為提高。但誤診率處于較高水平,現(xiàn)將我院近期收治療的30例糖尿病腎病的病例回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組病例男 17例,女 13例,年齡40～71歲,平均52歲。病程 2～26 a。

1.2臨床表現(xiàn)病人除糖尿病的癥狀外均有不同程度的浮腫、尿檢異常。其它檢查包括:尿微量蛋白測定、運(yùn)動激發(fā)實驗、腎功能測定、腎臟影像學(xué)檢查等。

1.3誤診情況由于對病史不能詳細(xì)詢問、實驗室檢查的臨床意義不能客觀認(rèn)識、評價,綜合分析患者資料。所以,約有1/3的擬診病例誤診(其中原發(fā)性腎病7例,高血壓腎損害3例,淀粉樣變1例)導(dǎo)致在治療上造成不同程度的延誤,增加了病人的痛苦、加大了經(jīng)濟(jì)開支,更甚者對患者造成了不可逆的損害。

2 討論

2.1誤診誤治分析

2.1.1 對糖尿病腎病沒有深刻認(rèn)識,誤認(rèn)為糖尿病+蛋白尿就是糖尿病腎病[1]:臨床糖尿病發(fā)生浮腫、尿檢異常應(yīng)考慮糖尿病腎病,然而以下病史、臨床及實驗室似乎不支持糖尿病腎病的診斷。①浮腫、蛋白尿與血、尿糖異常增高同時出現(xiàn);②大量蛋白尿1年后,腎功能仍然保持相對完好;③臨床無高血壓;④眼底無視網(wǎng)膜糖尿病微血管病變。所以,誤把糖尿病+蛋白尿和/或腎功能損害,就認(rèn)為是糖尿病腎病,從而造成誤診。

2.1.2 對患者只滿足一般的檢查診斷,且不能對檢查作全面、客觀分析:糖尿病腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿已屬疾病晚期,尿蛋白多為混合性,及大、中、小分子蛋白質(zhì)均有出現(xiàn)。而微量白蛋白測定亦需為糖尿病患者6個月內(nèi)連續(xù)2次尿白蛋白＞20 μ g/min,并需除外其他諸如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動、原發(fā)高血壓、心功能衰竭等病癥,才能診斷為糖尿病腎病。另外,患者有無高血壓、眼底病變等需綜合考慮。必要時應(yīng)強(qiáng)調(diào)對患者行腎活檢以明確診斷。

2.1.3 盲目地使用“偏方、秘方”治療腎臟疾病,導(dǎo)致病變加重,腎功能受損:中草藥是祖國醫(yī)學(xué)的寶庫,臨床可用于治療多種疾病,并能取得良好的效果。在慢性腎臟疾病的治療中,中草藥的使用也較普遍,由于許多人都認(rèn)為“中藥無害,不良反應(yīng)小,可長期應(yīng)用,”因而導(dǎo)致人們盲目地使用中草藥。但近年來隨著腎臟病診療水平的不斷提高,某些中草藥導(dǎo)致的腎臟損害引起國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注,甚至有作者提出“中草藥腎病”這個名詞。從現(xiàn)有的資料分析,某些中草藥可誘發(fā)腎臟小管間質(zhì)慢性化病變,目前尚無有效的治療及預(yù)防措施,阻止其進(jìn)入慢性腎功能衰竭。所以,臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視中草藥導(dǎo)致的腎損害,特別在腎臟疾病的治療中使用中草藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎臟損害等不良反應(yīng),杜絕濫用中草藥,對有損腎害的中草藥應(yīng)慎用或禁用。

2.2教訓(xùn)及補(bǔ)救措施臨床上不典型的糖尿病腎病經(jīng)常容易誤診,而最常見的就是把非糖尿病腎病的腎臟病變誤診為糖尿病腎病。糖尿病腎病合并腎臟病變的患者中約1/3為非糖尿病腎病,其中包括各種原發(fā)、繼發(fā)性腎小球腎炎、藥物性腎損害、高血壓腎病、尿路感染、急性腎功能衰竭等。根據(jù)經(jīng)驗可總結(jié)出以下經(jīng)驗教訓(xùn)。

2.2.1 掌握正確診斷思維方式及步驟,不能片面地根據(jù)某一臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z查下結(jié)論:首先應(yīng)明確糖尿病+尿蛋白不等于就是糖尿病腎病。遇上一個糖尿病合并尿檢異常的患者,遵循下列診斷步驟,也許能減少糖尿病腎病的誤診誤治:①對糖尿病合并有腎損害的患者要注意是否合并有視網(wǎng)膜微血管病變,如有此病變,特別是1型糖尿病患者要考慮可能有糖尿病腎病的存在;反之,診斷糖尿病腎病要打一個打問號。②注意腎臟病變與糖尿病的時間關(guān)系,如腎臟病變在前,而糖尿病發(fā)生在后,這時診斷糖尿病腎病顯然不合適。③注意糖尿病是否合并高血壓,應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行有關(guān)實驗室檢查,排除由高血壓或大血管病變導(dǎo)致的腎損害。④注意尿蛋白的量和質(zhì),排除由原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的蛋白尿。⑤注意尿中紅細(xì)胞計數(shù)及形態(tài),應(yīng)與IgA腎病、尿路感染及腎乳頭壞死等非糖尿病腎病相鑒別。

2.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí),提高對糖尿病腎病及非糖尿病腎病性腎臟病變認(rèn)識:國外文獻(xiàn)報道在原發(fā)性腎小球腎炎中,膜性腎病的發(fā)生率最高;國內(nèi)解放軍腎臟病研究所報道發(fā)生率最高的為IgA腎病。此外,在老年糖尿病患者出現(xiàn)大量蛋白尿伴腎功能進(jìn)行性減退,應(yīng)除外淀粉樣變性。對于高度提示為非糖尿病腎病性腎臟病變的情況下,必須行腎活檢以明確診斷。鑒別糖尿病腎病具有重要的臨床意義,一般來說,非糖尿病腎病性腎臟病變患者的預(yù)后相對較樂觀。如能及時診斷非糖尿病引起的微小病變及輕度系膜病變,則可以應(yīng)用激素治療,臨床腎病綜合征可能會完全緩解,預(yù)后良好;反之,如為糖尿病腎病患者,則為激素禁忌證,激素對糖尿病腎病不但無效,而且可誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng),加重或加速病情進(jìn)展。

2.2.3 基層醫(yī)院的實驗室檢查條件相對較差:這可能也是導(dǎo)致誤診的一個因素。糖尿病腎病的診斷及鑒別診斷需要詳盡的實驗室檢查及輔助診斷,必要時腎活檢病理檢查是明確診斷的唯一手段。

2.2.4 切忌病急亂求醫(yī),更應(yīng)重視腎臟的保健:對健康者需要自我保健包括腎臟保健;對腎臟病患者就更應(yīng)重視腎臟保健。首先,腎臟是個重要的排泄器官,如腎臟有病應(yīng)請教腎臟科和營養(yǎng)科大夫,注意飲食調(diào)整,減少蛋白質(zhì)等代謝產(chǎn)物在機(jī)體的蓄積;其次,腎臟又是一個重要的代謝器官,許多藥物經(jīng)過腎臟進(jìn)行代謝排泄,因此在腎臟有病的情況下,應(yīng)及時調(diào)整藥物劑量,避免藥物加重腎臟負(fù)擔(dān);第三,由于腎臟疾病患者的腎功能都有不同程度的損害,他們對許多外界因素很敏感,例如容量不足或過多、血壓波動、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、發(fā)熱感染因素等都應(yīng)盡量避免;最后,應(yīng)強(qiáng)調(diào)禁用任何腎毒性或具有潛在腎毒性的藥物,包括可能導(dǎo)致腎損害的中草藥。

[1]程慶鑠,趙明輝,唐政主編.腎臟內(nèi)科疾病誤診誤治與防范[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:50.

[2]王海燕主編.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:65.