吳國(guó)彪

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院神經(jīng)外科 新會(huì) 529100

我科2005-01～2009-12共手術(shù)治療215例60歲以上老年高血壓腦出血患者,總結(jié)其診斷分型、手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料男136例,女 79例;年齡60～70歲 128例(59.5%),＞70～80歲 83例(38.5%),＞80歲 4例(2%)。出血部位:殼核 118例(55%),大腦半球皮質(zhì)26例(12%),丘腦35例(16%),腦橋 19例(9%),小腦 17例(8%)。格拉斯哥評(píng)分3～4分38例(18%),＞5～8分162例(75%),＞9～10分15例(7%)。血腫量40～150 mL。

1.2手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證:(1)病人呈嗜睡狀態(tài),臨床狀況二級(jí);(2)出現(xiàn)腦疝、臨床狀況三級(jí)的病人;(3)保守治療過程中意識(shí)障礙狀態(tài)逐漸加重并出現(xiàn)局灶性損害體征;(4)大腦半球出血＞30 mL,小腦出血＞10 mL,中線移位＞8 mm,腦室、腦池受壓明顯;手術(shù)方式分為骨瓣成形開顱、鉆孔擴(kuò)大骨窗和鉆孔穿刺抽吸血腫術(shù)。對(duì)于出血量大,位置較深,中線移位明顯,有腦疝形成,小腦出血的病人,采取骨瓣成形開顱,嚴(yán)重者甚至去大骨瓣減壓;病情較輕,出血量不太大的皮層下或殼核出血采用鉆孔小骨窗法;對(duì)于出血量大,年齡＞80歲,伴有心肺功能障礙、有糖尿病等病史的病人采用鉆孔穿刺抽吸術(shù)。血腫破入腦室的行腦室穿刺引流,術(shù)后做腰大池引流。

2 結(jié)果

死亡49例(23%),自動(dòng)出院 12例(5.6%)。術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染109例(51%),上消化道出血 76例(35%),急性腎功能衰竭34例(16%),泌尿系感染42例(19.5%),壓瘡11例(5%),切口不愈7例(3%)。

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與腦血管受損、微動(dòng)脈瘤破裂出血、腦軟化有關(guān),特別當(dāng)血壓波動(dòng)較大時(shí)容易破裂出血,而外側(cè)豆紋動(dòng)脈最容易破裂出血,本組病人殼核出血55%,與外側(cè)豆紋動(dòng)脈出血有關(guān)。

手術(shù)治療的目的在于降低顱內(nèi)壓、清除血腫、止血,令受血腫壓迫的神經(jīng)恢復(fù)功能,減輕和預(yù)防各種并發(fā)癥。手術(shù)方式基本采用開顱去大骨瓣清除血腫、鉆孔小骨窗清除血腫、鉆孔穿刺血腫抽吸術(shù)、腦室外引流術(shù)等,術(shù)后均進(jìn)行腰大池引流術(shù)。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī),有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)與否對(duì)搶救成功率無顯著差別,而馬景鑒等主張超早期手術(shù)[1],尼占洪通過對(duì)172例高血壓腦出血患者臨床分析,認(rèn)為超早期手術(shù)治療可以提高高血壓患者生存率和康復(fù)率[2]。我們認(rèn)為老年病人之間存在著個(gè)體差異性,決定手術(shù)時(shí)必須考慮患者的身體不利因素,亦要具體分析病人的耐受情況,讓有條件的病人不失時(shí)機(jī)的手術(shù)治療,決不可因年齡大就放棄手術(shù)機(jī)會(huì),也不能一刀切的采取超早期的手術(shù)治療。手術(shù)方式的正確選用同樣重要:(1)對(duì)于幕上出血＞40 mL,幕下出血＞10 mL,位置較深,中線移位明顯,有腦疝但形成時(shí)間較短,內(nèi)科保守治療期間意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)差,小腦出血的病人,采取骨瓣成形開顱,嚴(yán)重者甚至去大骨瓣減壓。優(yōu)點(diǎn)是直視下可以徹底止血、清除血腫;缺點(diǎn)是需要全身麻醉,創(chuàng)傷大,心肺負(fù)擔(dān)重,腦組織損傷后水腫嚴(yán)重,具有一定的危險(xiǎn)性。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)科治療與開顱手術(shù)的死亡率無顯著性差異,我院統(tǒng)計(jì)此類病人死亡率分別為37%、22.5%,手術(shù)后的死亡率是明顯減少;(2)病情較輕,出血量不太大的皮層下或殼核出血采用鉆孔小骨窗法,優(yōu)點(diǎn)是對(duì)正常腦組織損傷小,手術(shù)時(shí)間短;缺點(diǎn)是術(shù)野小,深部止血比較困難。本組中此類手術(shù)后并發(fā)癥死亡僅3例,如此理想的效果除了此手術(shù)方法因素外,病例的選擇起了關(guān)鍵作用;(3)對(duì)于出血量大,昏迷程度深,年齡＞80歲,伴有心肺功能障礙、有糖尿病等病史的病人主張鉆孔穿刺抽吸術(shù),優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少,對(duì)減輕顱內(nèi)壓有幫助。但由于不能一次抽凈血腫,對(duì)減輕腦組織的壓迫只能是暫時(shí)的,有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)比三種高血壓腦出血手術(shù)治療,我們認(rèn)為年齡不應(yīng)該是重要因素,手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式的選擇與并發(fā)癥的預(yù)防才是至關(guān)重要。腦出血發(fā)病超過6 h,血腫的急性壓迫、繼發(fā)腦水腫、酸中毒等病理變化使腦組織損傷不可逆轉(zhuǎn),對(duì)出現(xiàn)昏迷逐漸加重的病人,應(yīng)堅(jiān)決超早期手術(shù);而對(duì)于血腫量較大,意識(shí)狀態(tài)仍清醒的病人就不必超早期手術(shù),可以保守治療或出血12 h后選擇鉆孔抽吸血腫。老年病人術(shù)后并發(fā)癥多見再出血、肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染、腦心綜合癥、癲發(fā)作、腦積水、水電解質(zhì)和酸堿平衡等,也是造成病人死亡的主要原因。本組病人術(shù)后都采用腰大池引流,引出蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液,減輕腦水腫,預(yù)防腦積水,本組未出現(xiàn)腦積水。同時(shí),術(shù)后嚴(yán)格控制血壓是病人能否病愈的關(guān)鍵。王宏濤研究認(rèn)為,嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的關(guān)鍵[3]?？股?、黏膜保護(hù)劑的合理應(yīng)用,血糖、血壓、腎功能、心電血氧持續(xù)監(jiān)控是病人向好的方向轉(zhuǎn)歸的保障;而良好的術(shù)后護(hù)理,如定期翻身拍背、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等是影響預(yù)后的重要因素。

[1]馬景鑒.自發(fā)性小腦出血手術(shù)適應(yīng)證的探討[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1989,15:133

[2]尼占洪.超早期外科治療高血壓性腦出血[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(9):84-85.

[3]王宏濤.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血16例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):92-93.