匡衛(wèi)平 黃紅星 郭田生 蔡 溢 李 波 朱 勇 周 彬 陳小峰

湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 長沙 410007

我院開展腦立體定向手術(shù)治療難治性精神分裂癥有20多年,主要是采取射頻毀損雙側(cè)扣帶回、杏仁核、內(nèi)囊前肢,尾狀核下束、內(nèi)側(cè)隔區(qū)。2005-05～2008-05,我院對126例難治性精神分裂患者實行了腦立體定向手術(shù),主要射頻毀損雙側(cè)伏隔核,收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男95例,女31例;年齡18～52歲,平均26.6歲;平均住院 5.3次;平均病程6.9 a。全組病人有嚴(yán)重傷人毀物,幻覺妄想明顯,拒藥,無法管制,經(jīng)精神科專家診斷為精神分裂癥。腦電圖或腦地形圖、心電圖,胸片、心電圖等檢查無異常,頭部CT檢查16例輕度腦萎縮,4例腦室擴(kuò)大。所有病例符合全國精神外科協(xié)作組關(guān)于現(xiàn)代精神外科手術(shù)治療的要求。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用臨床整體印象量表、簡明精神病評定量表、陰性和陽性綜合量表以及智能、記憶、神經(jīng)心理測定對治療效果進(jìn)行評估。

1.2方法手術(shù)前后進(jìn)行針對性的心理治療,關(guān)心體貼病人,贏得病人合作。用螺旋CT或M RI用2 mm薄層掃描。按伏隔核X:12 mm,Y:23 mm,Z:-4 mm;扣帶回X:5～6 mm,側(cè)位片額角尖向后10～20 mm,側(cè)腦室上 1～5 mm;杏仁核X:19～21 mm,Y:8 mm,Z:-14.5 mm,計算出靶點中心位置。手術(shù)采用局麻或加靜脈麻醉。于眉心上10 cm,中線旁2.5 cm處行顱骨鉆孔,十字切開硬腦膜,安裝Leksell定向儀。用美國FHC微電極電生理、用德國Neuro-N50射頻儀測聲阻抗、電刺激以及45度可逆性毀損、并依據(jù)心率和呼吸變化驗證靶點與調(diào)整靶點。射頻儀對雙側(cè)伏隔核各采取75℃、60 s的毀損,造成6 mm×6 mm×8 mm大小的毀損灶,并根據(jù)病人癥狀的不同,加用雙側(cè)杏仁核、扣帶回或內(nèi)囊前肢靶點毀損治療。術(shù)后給予抗精神病藥物鞏固治療,繼續(xù)進(jìn)行針對性心理和康復(fù)治療。

2 結(jié)果

按1988年全國精神外科協(xié)作組關(guān)于精神外科手術(shù)治療效果的評定方法和標(biāo)準(zhǔn),近期療效為:痊愈19例(15.08%),顯著進(jìn)步59例(46.83%),好轉(zhuǎn) 36例(28.57%),無效 12例(9.52%)。3例無效者6個月后行第二次手術(shù),療效為顯著進(jìn)步。術(shù)后每日用藥量折合氯丙嗪,平均為122.6mg,有5人未用任何藥物,病情穩(wěn)定。手術(shù)后1周內(nèi)61例嗜睡,44例出汗多,25例小便失禁,3例輕偏癱,出院時無癱瘓和死亡病例,1例術(shù)后22 d發(fā)現(xiàn)左額顳慢性硬膜下血腫。

3 討論

本組126例精神分裂癥患者,行129次手術(shù),有效率為90.48%,尤其對沖動行為的控制及情感調(diào)節(jié)有顯著效果,有的手術(shù)后立即見效,而且對大部分幻覺有效。在圍手術(shù)期結(jié)合有針對性的心理治療對思維障礙,妄想也有較好的改善。手術(shù)治療精神分裂癥效果肯定,應(yīng)配合藥物,心理,康復(fù)等多方面的治療[2-5]。我院手術(shù)療效較國內(nèi)統(tǒng)計的66%～82%[1]療效高,原因有5個方面:選擇精神病例,以有沖動行為及情感障礙者為佳[4-7];圍手術(shù)期進(jìn)行有針對性的心理治療,促進(jìn)患者對疾病的認(rèn)識,說明服藥治療的必要性;術(shù)中依據(jù)電生理、聲阻抗,以及可逆毀損出現(xiàn)的心率呼吸變化對靶點精確定位;術(shù)后選用適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬镏委?憂郁者用舒必利治療,其余一般用氯氮平治療;根據(jù)癥狀學(xué)原理以及神經(jīng)遞質(zhì)平衡理論選擇聯(lián)合靶點多靶點毀損治療,一般16～20次毀損。但是療效痊愈者甚少,僅7.44%,術(shù)后需要小劑量藥物鞏固和康復(fù)。

手術(shù)治療難治性精神分裂癥的理論依據(jù)是當(dāng)前國際流行的:精神疾病的發(fā)病與多巴胺(DA)/5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡有關(guān)。結(jié)合既往治療的敏感藥物、核心癥狀與神經(jīng)遞質(zhì)和受體的關(guān)系、受體在腦中的分布情況來選擇相關(guān)治療靶點(伏隔核為主、聯(lián)合用杏仁核復(fù)合體、內(nèi)囊前肢,尾狀核下束、內(nèi)側(cè)隔區(qū)、或扣帶回等,進(jìn)行不同靶點組合)。如以幻覺、妄想、沖動、攻擊行為為主的精神分裂癥,其發(fā)病的機(jī)制可能是多巴胺功能亢進(jìn)所致[3]。在中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)中,伏隔核作為該通路的功能中心,是精神病治療的重要靶點。抗精神藥物減弱多巴胺的傳遞效應(yīng),其效價與D2受體阻滯效應(yīng)呈線性相關(guān),D2受體是抗精神藥物的主要作用部位。突觸前多巴胺神經(jīng)元還有一種抑制性自身受體,這種受體既控制著電發(fā)放的頻率,又控制著多巴胺的過量釋放,這是抗精神藥物作用的第二個部位。伏隔核及多巴胺系統(tǒng)的其他投射區(qū)均接受來自杏仁核和海馬的傳出纖維,再發(fā)出投射至額葉、下丘腦和隔區(qū),這些區(qū)域正是與上述受體有關(guān)的精神分裂癥相關(guān)腦區(qū)。伏隔核作為運動、情緒和情感之間的紐帶,是處理與情感有關(guān)信息的過濾器或閘門,也是處理來自額葉皮質(zhì)、下丘腦和海馬一些記憶信息投射的過濾器或閘門,從而把信息轉(zhuǎn)化為運動。認(rèn)知障礙是精神分裂癥的核心癥狀,伏隔核與皮層的認(rèn)知過程和精神分裂癥的病理生理有關(guān)。伏隔核與腦內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的復(fù)雜纖維聯(lián)系決定了其功能的多樣性?，F(xiàn)在研究表明伏隔核具有行為調(diào)控、鎮(zhèn)痛作用、參與精神分裂癥的產(chǎn)生、藥物成癮、學(xué)習(xí)記憶和心血管活動的調(diào)節(jié)及運動活動的調(diào)節(jié)功能[2-3,6]。大鼠伏隔核毀損后的記憶與正常組比較無顯著差異,提示伏隔核毀損對已獲得的記憶影響不大。

精神分裂癥的立體定向手術(shù)時間長,患者配合性差,而全麻手術(shù)不利于術(shù)中觀察病人反應(yīng),也不利于精確調(diào)整靶點,術(shù)前加強(qiáng)溝通,盡可能讓患者知情同意,使其配合在局麻下進(jìn)行手術(shù),對于調(diào)整靶點,及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),提高療效都有作用,因此,術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)患溝通,贏得病人信任與配合相當(dāng)重要。我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人杏仁核靶點向內(nèi)下方調(diào)整時,患者電生理無明顯變化、但聲阻抗降低、可逆毀損所出現(xiàn)的心率呼吸改變比較典型,術(shù)后療效也較顯著,與王曉峰等的結(jié)論相同[7]。對有嚴(yán)重沖動行為者,術(shù)中最好先毀損杏仁核,因為杏仁核靶點少,治療時間短,且治療后患者將出現(xiàn)心情平靜、治療變得合作、而且大部分病人開始進(jìn)入睡眠狀態(tài),便于后面的治療。手術(shù)靶點的選擇不是越多越好,應(yīng)該以伏隔核為主,依據(jù)精神病的癥狀群及其嚴(yán)重性適當(dāng)加用相關(guān)靶點,越少越好,可以降低術(shù)后不良反應(yīng)。

術(shù)后患者對藥物的敏感性提高。以前大劑量及聯(lián)合用藥無效者,術(shù)后平均用量換算成氯丙嗪為122.6 mg,為術(shù)前的1/4～1/3即有明顯效果,且不易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。因此用藥應(yīng)小劑量開始緩慢加量。

通過精選的病例若手術(shù)治療無效,1個月后可再次手術(shù)治療,仍然有效,因此不要輕易放棄。手術(shù)治療有效者,以后復(fù)發(fā),第二次手術(shù)時見顱骨鉆孔處頭皮下組織與硬腦膜粘連較嚴(yán)重較且血管豐富。我們認(rèn)為復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)治療,本組3例術(shù)后1年復(fù)發(fā),再次手術(shù)治愈,應(yīng)注意徹底止血。

術(shù)后部分病人出現(xiàn)嗜睡,多汗,小便失禁,一般3～7 d可以恢復(fù),本組有3例出現(xiàn)輕偏癱,CT發(fā)現(xiàn)毀損灶旁腦組織水腫明顯,15 d后恢復(fù)正常,無死亡病例,伏隔核毀損手術(shù)治療精神分裂癥是安全有效的。

[1]蔣大介,楊國原編.實用神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1990:578-584.

[2]張秀娟,徐滿英﹒伏隔核功能的研究進(jìn)展[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2002,8(36):334.

[3]尹乾坤,王曉峰,李拴德﹒伏核毀損對精神分裂癥大鼠行為和紋狀體多巴胺含量的影響[J].中國臨床康復(fù),2003,7(15):2 146.

[4]常義﹒精神病的外科治療[J].功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志,1990,392:32.

[5]匡衛(wèi)平,黃紅星等﹒難治性精神分裂癥腦立體定向手術(shù)治療的臨床分析[J]﹒中國醫(yī)藥月刊,2004,4(3):325-326.

[6]bllman MS.Symptomatic and functional outcome of streotactic ventralis lateralia thalamotomy for intention tremor[J].Neurosurg,1992,77(2):223.

[7]王曉峰,姜克明,李拴德,等﹒立體定向不同靶點組合治療難治性精神病[J]﹒功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志,2003,4(16):199-202.