武 濤 楊小軍 黨根喜 胡亞卓

西安高新醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)影像中心 西安 710075

一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning,DEACMP),是指部分急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)患者經(jīng)搶救治療意識恢復(fù)后,經(jīng)過2～60 d的“假愈期”后,又出現(xiàn)多種神經(jīng)精神癥狀。ACOP后10%～30%的病人發(fā)生DEACM P[1]。DEACM P一旦發(fā)生,療程長,治療效果差,目前尚無可靠的臨床指標(biāo)預(yù)測其發(fā)生?？偨Y(jié)我院2005-03～2010-03收治的35例DEACMP患者,對其臨床表現(xiàn)和MRI特點進(jìn)行分析。以期提高對本病的認(rèn)識,早期診斷,及時治療。

1 對象和方法

1.1一般資料本組35例均符合《職業(yè)性急性CO中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》(GB8781-88)。其中男 17例,女18例,年齡29～76歲,平均(58.14±12.33)歲?！?0歲 3例,＞41～50歲8例,＞51～60歲8例,＞61～70歲11例,＞70歲5例。住院10～153 d,平均(41.60±28.25)d。32例有昏迷史。假愈期2～43 d,平均(14.57±10.44)d;≤7d 11例,＞8～14 d 9例,＞15～21 d 7例,＞22～28 d 4例,＞29 d 4例。均為生活中毒。

1.2臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(包括記憶障礙)35例,大小便失禁28例,四肢肌張力增高24例,腱反射活躍或亢進(jìn)19例,強(qiáng)握摸索表現(xiàn)17例,緘默狀態(tài)16例,步態(tài)異常14例,行為異常14例,巴賓斯基征陽性9例,震顫12例,精神異常8例,周圍神經(jīng)損害2例。

1.3掃描方法采用Phillip Achieva 1.5 T雙梯磁共振成像系統(tǒng)。檢查序列包括:SE T1WI橫軸位及矢狀位,TSE T2WI橫軸位,T2W-FLAIR序列橫軸位,DWI采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù),層厚6 mm,間距0.6 mm。增強(qiáng)劑為Gd-DTPA。

2 結(jié)果

2.1 M RI檢查35例共50次顱腦 MRI檢查,19例假愈期檢查,2例未見異常(1例假愈期間隔21d復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)、半卵園中心、基底節(jié)異常信號;另1例未復(fù)查);16例遲發(fā)性腦病發(fā)生后首次檢查,均有異常。5例假愈期和遲發(fā)性腦病發(fā)生后均檢查。MRI主要改變:(1)雙側(cè)基底節(jié)(主要為雙側(cè)蒼白球)損害7例;(2)雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)損害7例,伴胼胝體、雙側(cè)丘腦病變各1例;(3)基底節(jié)與皮質(zhì)下白質(zhì)損害同時存在20例,3例伴胼胝體病變,2例伴雙側(cè)丘腦病變;(4)雙側(cè)或單側(cè)海馬損害3例(同時伴上述損害各1例)。病變?yōu)辄c狀、斑片狀或融合病灶在T1WI低信號,T2WI、T2W-FLAIR、DWI高信號,部分蒼白球病變在T2W-FLAIR呈高、低混雜信號。1例假愈期表現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)損害,DEACMP后復(fù)查示雙側(cè)基底節(jié)及皮質(zhì)下白質(zhì)損害同時存在。增強(qiáng)掃描1例:雙側(cè)基底節(jié)病灶無增強(qiáng)效應(yīng)。

2.2臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后88.57%(31/35)患者在ACOP意識恢復(fù)后4周內(nèi)發(fā)病,65.71%(23/35)以認(rèn)知功能障礙(包括記憶障礙)為首發(fā)癥狀。DEACMP臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能損害、大小便失禁、錐體外系及錐體系功能損害為主。全部病例均給予高壓氧、改善循環(huán)藥物、腦細(xì)胞營養(yǎng)藥、B族維生素等治療。部分病例給予腎上腺皮質(zhì)激素及單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂治療。治療結(jié)果:本組35例,治愈7例(20%),好轉(zhuǎn)17例(48.57%),無效11例(31.43%),總有效率68.57%。

2.3 DECAM P的MRI所見和臨床表現(xiàn)及預(yù)后全部病例均有認(rèn)知功能障礙(包括記憶障礙)。(1)單純雙側(cè)基底節(jié)損害7例,臨床表現(xiàn)以運動功能障礙為主,其中肌張力增高6例,腱反射活躍或亢進(jìn)4例,步態(tài)異常者3例,震顫者3例,大小便失禁4例。治愈2例,好轉(zhuǎn)5例。(2)基底節(jié)與皮質(zhì)下白質(zhì)損害同時存在20例,主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、大小便失禁、四肢肌張力增高,認(rèn)知功能障礙20例,大小便失禁18例,四肢肌張力增高 15例,腱反射活躍或亢進(jìn) 15例,步態(tài)異常10例,緘默狀態(tài)12例,強(qiáng)握摸索14例,震顫8例,雙側(cè)巴賓斯基征陽性6例。治愈5例,好轉(zhuǎn)7例,無效 8例。(3)單純雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)損害7例;以認(rèn)知功能障礙、大小便失禁、行為異常多見,認(rèn)知功能障礙7例,大小便失禁7例,行為異常5例,精神異常、緘默狀態(tài)各2例。好轉(zhuǎn) 5例,無效2例。(4)假愈期 MRI正常 2例,1例表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙,治療10d無效出院;1例復(fù)查示雙側(cè)基底節(jié)及皮質(zhì)下白質(zhì)均有病變,臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、大小便失禁,四肢肌張力增高、步態(tài)異常、腱反射活躍,治愈。

3 討論

DEACMP的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,目前主要認(rèn)為和如下機(jī)制有關(guān)[2]:(1)血管因素學(xué)說:大腦白質(zhì)和皮質(zhì)相比,血供較少,基底節(jié)區(qū)側(cè)枝循環(huán)少,一氧化碳中毒后缺氧、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死,腦血管微循環(huán)障礙,引起腦白質(zhì)彌散性損害,神經(jīng)纖維發(fā)生脫髓鞘改變,和顱腦MRI檢查所見主要表現(xiàn)為大腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)異常信號改變結(jié)果一致。(2)自身免疫學(xué)說:大腦半球白質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維大多數(shù)是髓鞘纖維,髓鞘的堿性蛋白作為抗原使T淋巴細(xì)胞致敏,致敏T淋巴細(xì)胞攻擊破壞神經(jīng)纖維的髓鞘。(3)自由基學(xué)說:在ACOP時機(jī)體缺氧及能量代謝障礙,部分毛細(xì)血管閉塞,微循環(huán)障礙,而隨著微循環(huán)的改善、組織供氧恢復(fù)后產(chǎn)生大量自由基,自由基誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng),損壞了神經(jīng)纖維的髓鞘。(4)神經(jīng)細(xì)胞凋亡學(xué)說,ACOP后經(jīng)過一定時間的假愈期才出現(xiàn),推測神經(jīng)組織細(xì)胞凋亡可能與DEACMP有關(guān)。一氧化碳中毒通過增加突觸前膜的興奮性氨基酸的釋放,以及氧化自由基的作用,促使凋亡基因Bax表達(dá)增加導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[3]。上述任何一種學(xué)說都不能完全解釋DEACMP的發(fā)生,普遍認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。

顱腦M RI典型表現(xiàn)為[4]:(1)雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)和半卵園中心雙側(cè)對稱的點狀、斑片狀或融合性病灶,T2WI高信號影,T1WI呈低信號;(2)雙側(cè)丘腦、殼核彌漫性低信號;(3)基底節(jié)的缺血或壞死。本組M RI以皮質(zhì)下白質(zhì)/腦室周圍白質(zhì)和雙側(cè)基底節(jié)病變?yōu)橹?病變可累及胼胝體及雙側(cè)丘腦、海馬,增強(qiáng)掃描病灶無增強(qiáng)效應(yīng)。M RI表現(xiàn)和臨床以認(rèn)知功能障礙為主的神經(jīng)精神癥狀、錐體外系、錐體系功能障礙等臨床表現(xiàn)一致。后期MRI表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,腦皮質(zhì)萎縮。DEACMP的病理改變主要為大腦白質(zhì)的廣泛脫髓鞘,蒼白球出現(xiàn)對稱性軟化灶,海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的不可逆壞死,部分病例存在大腦皮質(zhì)灶性或板層狀變性壞死[5-6]。MRI表現(xiàn)和其病理改變相符合。

通常認(rèn)為DEACM P的病變部位極少發(fā)生于大腦皮質(zhì)和小腦[7]。本組1例MRI除皮質(zhì)下白質(zhì)、雙側(cè)海馬、右側(cè)基底節(jié)病變外,DWI示左側(cè)額、頂、顳葉、枕葉多發(fā)點片狀高信號影,M RA見雙側(cè)大腦中動脈、左椎動脈明顯狹窄。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實顱內(nèi)多支血管動脈粥樣硬化改變,左側(cè)大腦中動脈M1段狹窄約90%。本例皮質(zhì)損害,可能是ACOP后血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,在原有腦動脈硬化的基礎(chǔ)上腦循環(huán)障礙、血栓形成、微小栓子脫落,造成供血區(qū)多發(fā)片狀缺血灶。

本組資料顯示,早期顱腦MRI檢查可以正常,而隨著臨床癥狀加重,出現(xiàn)雙側(cè)蒼白球、腦室周圍白質(zhì)病變,或原有病變在T1WI低信號病變明顯,而 T2WI、T2W-FLAIR、DWI信號增高、病變范圍擴(kuò)大。腦白質(zhì)脫髓鞘病變進(jìn)展而臨床癥狀加重,M RI所見和病情加重有平行關(guān)系。而腦白質(zhì)脫髓鞘病變的進(jìn)展,也表明除血管因素外,尚有其他因素參與DEACM P的發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致白質(zhì)神經(jīng)纖維的遲發(fā)性損害。4例臨床治愈患者復(fù)查M RI,T2WI仍為高信號,皮質(zhì)下白質(zhì)和腦室周圍白質(zhì)病灶范圍縮小。表明腦白質(zhì)脫髓鞘呈可逆性。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),但MRI顯示腦損害仍較嚴(yán)重,影像學(xué)改變和臨床癥狀改善不平行。有作者認(rèn)為依據(jù)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查來預(yù)測DEACM P患者的預(yù)后并不可靠[8]。

DEACMP多發(fā)生于40歲以上昏迷伴MRI異常者,多在意識好轉(zhuǎn)后4周內(nèi)發(fā)生,因此有上述因素者需高度警惕發(fā)生DEACM P。其診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)。本組6例昏迷伴有伴腦梗死患者,其中2例忽略一氧化碳接觸史及MRI雙側(cè)基底節(jié)病變特點,早期外院誤診為腦梗死而未高壓氧治療,假愈期后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、大小便失禁后,追問病史才得以確診。因此,對于昏迷伴有局灶神經(jīng)定位體征、MRI新發(fā)腦梗死灶外尚伴有雙側(cè)基底節(jié)和(或)皮質(zhì)下白質(zhì)病灶者,應(yīng)注意詢問一氧化碳接觸史,早期M RI檢查尤其是DWI,對診斷和鑒別診斷有重要價值。

本組資料顯示單純雙側(cè)基底節(jié)病變者預(yù)后較好,而雙側(cè)基底節(jié)和皮質(zhì)下白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)均有病變者預(yù)后相對較差,和文獻(xiàn)報告相符[9]。MRI假愈期陽性率 89.47%(17/19),遲發(fā)性腦病發(fā)生后達(dá)100%,對DEACM P的診斷與鑒別診斷、病情評估有重要價值。

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