王賢德 趙虎威 劉哈平 段 飛

陜西咸陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 咸陽 712000

經(jīng)后正中入路全椎板切除手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤在臨床上廣泛引用,其切除過多的椎板、棘突,破壞椎管后部骨性結(jié)構(gòu),易導(dǎo)致術(shù)后脊椎椎體滑脫及變形。自2001-07～2009-07我們采用棘突保留椎板成形術(shù)顯露并切除椎管內(nèi)腫瘤58例,取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1一般資料本組58例,男32例,女26例;年齡13～65歲。病程1～48月,平均 6.8月。其中:頸段7例,胸段24例,腰段21例,骶尾段6例。髓內(nèi)腫瘤 7例,髓外硬脊膜下51例。腫瘤占據(jù)1至2個節(jié)段38例,3個節(jié)段 14例,4個節(jié)段5例,4個節(jié)段以上者1例,其中有4例呈啞鈴型生長突入至胸腔。腫瘤類型:神經(jīng)鞘瘤25例,脊膜瘤20例,皮樣囊腫3例,畸胎瘤2例,室管膜瘤3例,脂肪瘤2例,蛛網(wǎng)膜囊腫4例。

1.2臨床表現(xiàn)所有患者均有不同程度的疼痛癥狀及感覺障礙,頸段7例多表現(xiàn)為肩背部疼痛及上肢麻木等不適;胸段24例主要表現(xiàn)為下肢麻木無力,有束帶感,有具體的感覺障礙平面,步態(tài)不穩(wěn);腰段21例表現(xiàn)為腰、腿疼及下肢麻木、無力感,步態(tài)不穩(wěn)15例;骶尾6例表現(xiàn)為會陰部麻木不適,憋漲感,坐立時明顯,其中3例伴有大小便功能障礙;下肢肌力下降42例;淺反射減退或消失46例;巴賓斯基陽性39例。神經(jīng)損害按Frankel分級:B級3例,C級12例,D級35例,E級8例。

1.3影像學(xué)資料所有病例術(shù)前均行MRI檢查,都能顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織、脊髓的關(guān)系,并能對腫瘤的性質(zhì)作出初步診斷。其中神經(jīng)鞘瘤T1加權(quán)圖像呈略高或等信號,T2加權(quán)圖像輕度增高;脊膜瘤T1加權(quán)圖像呈等信號,T2加權(quán)圖像呈高信號;室管膜瘤T1加權(quán)圖像呈低信號,T2加權(quán)圖像為高信號;脂肪瘤則表現(xiàn)為 T1W高信號,T2W 低信號。

1.4手術(shù)方法58例術(shù)前均依據(jù)手術(shù)體位在X線下對病變椎體段定位并標(biāo)記。全身麻醉,取側(cè)臥位或俯臥位,依標(biāo)記線正中切開,嚴(yán)格分離兩側(cè)椎旁肌群,注意保留部分棘上及棘間韌帶,牽開器牽開暴露病變節(jié)段椎板,銑刀銑開雙側(cè)椎板,骨剪楔形剪開病變節(jié)段棘突,完整取下椎板-棘突-韌帶復(fù)合體,鹽水紗布保護(hù)。常規(guī)切除椎管內(nèi)各種脊髓腫瘤。腫瘤切除后嚴(yán)密縫合硬脊膜,必要時人工硬脊膜修補(bǔ);復(fù)位取下的楔形“椎板-棘突-韌帶復(fù)合體”,用7號絲線間斷縫合相鄰棘上及棘間韌帶,充分固定椎板-棘突-韌帶復(fù)合體,重建椎管后部骨性結(jié)構(gòu),植入12號有側(cè)孔引流管常規(guī)硬脊膜外持續(xù)引流1 d,重疊縫合各層,術(shù)后采用俯臥位臥床24 h,手術(shù)切口壓沙袋以防止腦脊液漏及皮下積液。術(shù)后臥床4～6周,支具保護(hù)下床活動3～6月。

2 結(jié)果

本組 58例全切腫瘤46例,次全切12例,其中呈啞鈴型生長突入至胸腔4例有2例與胸外科聯(lián)合手術(shù),2例大部切除后行伽馬刀放療。病例隨訪1～3年,平均2年,除3例室管膜瘤,1例皮樣囊腫,1例畸胎瘤及1例脂肪瘤復(fù)發(fā),余52例患者術(shù)后原癥狀均明顯緩解或消失,無椎管狹窄、椎體滑脫及脊柱畸形等情況發(fā)生。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級:B級1例,C級4例,D級8例,E級45例。所有病例術(shù)后6月均行X線或CT掃描復(fù)查,原手術(shù)段椎管結(jié)構(gòu)完整,形態(tài)正常,無椎管狹窄。

3 討論

對椎管內(nèi)腫瘤,多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[1]。早期明確診斷,完全切除,及時解除脊髓壓迫是提高治愈率的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)后正中入路全椎板減壓切除腫瘤的手術(shù)方式雖然可以很好的顯露腫瘤,便于完全切除腫瘤,減少對脊髓的副損傷;但由于其廣泛切除椎板和棘突,破壞椎管后部骨性結(jié)構(gòu),嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性。有實驗證明,椎板切除后腰椎總體穩(wěn)定性明顯減弱,在軸向載荷下位移量較對照增加47.2%,椎體前緣及兩側(cè)壓縮應(yīng)變值增加39.9%,在壓縮及扭轉(zhuǎn)復(fù)合載荷下其應(yīng)變量增加47%[2]。此外,椎板切除后,因硬膜囊及神經(jīng)根與周圍肌肉等粘連在一起,易壓迫牽拉硬膜及神經(jīng)根,形成醫(yī)源性椎管狹窄癥,導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。

隨著材料科學(xué)的發(fā)展,椎弓根螺釘固定在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用,但螺釘松動、斷裂和拔出等并發(fā)癥時有發(fā)生,起不到維持脊柱的穩(wěn)定性,脫落、斷裂物又可形成新的脊髓壓迫,使得患者在不得不承受高額的醫(yī)療費(fèi)用的同時,還面臨著再次手術(shù)的風(fēng)險。

采用單側(cè)半椎板、次半椎板切除入路顯微鏡下切除椎管內(nèi)腫瘤[3-4-5],取得了較理想的效果。但因為其椎板切除范圍較小,手術(shù)視野偏小,腫瘤顯露不充分,尤其是腫瘤體積過大、過長時更不易充分顯露,因而導(dǎo)致切除腫瘤難度加大,所以有其嚴(yán)格的局限性,只適用于體積較小長度不超過3個椎板,且位于髓外大部分偏向一側(cè)生長的腫瘤。

我們自2001年以來,對椎管內(nèi)腫瘤采用棘突保留椎板成形術(shù)顯露并切除腫瘤,取得較滿意的效果,在充分顯露完整切除腫瘤的同時,還保護(hù)了脊柱后部結(jié)構(gòu)的最大完整性,復(fù)合Denis關(guān)于脊柱穩(wěn)定性的三柱理論[5]。該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于:1.術(shù)前透視精確定位,透視時嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)體位定位,這決定手術(shù)成敗;2.術(shù)中暴露棘突椎板時應(yīng)保留部分棘上、棘間韌帶,便于術(shù)后穩(wěn)固固定復(fù)合體;3.截取棘突時應(yīng)保證復(fù)合體棘突長度大于椎板長度,呈楔形,以保證術(shù)后復(fù)合體不會移位而導(dǎo)致醫(yī)源性狹窄的可能。4.術(shù)后嚴(yán)格臥床4～6周,以利于骨痂形成,骨性愈合。

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