楊建義 趙 強(qiáng)

1)鄭州市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院 鄭州 450003 2)信陽市中心醫(yī)院骨科 信陽 463000

1 資料與方法

1.1一般資料本組13例,均為單節(jié)段腰椎退變不穩(wěn)合并有椎間盤突出,8例有單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀,5例有雙下肢神經(jīng)癥狀和間歇性破行。腰椎動(dòng)力位X光片顯示椎體移位＞3 mm或椎間角度變化＞10°,CT或核磁共振顯示腰椎間盤退變突出并有椎間隙狹窄。男9例,女4例,年齡 38～70歲,平均51.5歲;病變部位:腰3/4間隙2例,腰4/5間隙8例,腰5骶1間隙3例。所有病例均經(jīng)過門診保守治療3個(gè)月以上,癥狀不能緩解或反復(fù)發(fā)作。

1.2手術(shù)方法采用硬膜外麻醉,在麻醉平面出現(xiàn)固定后,翻身俯臥于脊柱手術(shù)托架上,腹部懸空,盡量使椎板間隙張開,雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°位。以 X線機(jī)和術(shù)中定位相結(jié)合,取后正中切口,長(zhǎng)約3～4 cm,依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜,沿病變間隙患側(cè)上下棘突用電刀骨膜下剝離多裂肌,顯露椎板間隙,用小號(hào)單側(cè)椎板拉鉤牽開椎旁肌;用刮勺清理軟組織和外層黃韌帶,徹底顯露椎板間隙。用槍式咬骨鉗咬除上、下部分椎板并保留咬出的椎板骨粒,清理黃韌帶,探查硬膜囊、神經(jīng)根及椎間隙的位置,神經(jīng)根拉鉤向?qū)?cè)輕輕牽開神經(jīng)根和硬膜囊(不能超過中線),用兩塊大小合適的腦面片分別向上、下填塞保護(hù)神經(jīng)根和硬腦膜,同時(shí)也壓迫止血,顯露突出的椎間盤,環(huán)形切開纖維環(huán),摘除髓核并處理上下椎體的軟骨終板,注意保護(hù)椎體的骨性終板。將保留的椎板骨粒植入椎間隙,在C形臂透視下放置一枚B-Twin融合器達(dá)合理的位置,用明膠海綿填塞防止骨粒進(jìn)入椎管。同樣的方法處理對(duì)側(cè),再放置一枚B-Twin融合器;使兩枚融合器呈“八”形或者平行放置,融合器的后緣距椎體后緣大于或等于5 mm。用生理鹽水沖洗切口,放置硅膠引流管,分層縫合切口。

1.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量拔出引流管,應(yīng)用激素和脫水藥物3 d,應(yīng)用抗生素3～5 d,10 d拆線;術(shù)后3 d開始下肢抬腿鍛煉和在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng),2周后開始腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間45～90 min,平均65 min。出血量100～450 mL,平均125 mL。切口長(zhǎng)度 3～4 cm。術(shù)后引流量15～50 mL,平均25 mL。手術(shù)切口均一期愈合,無硬脊膜和神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪6～27個(gè)月,平均隨訪10.3個(gè)月;椎間隙高度明顯恢復(fù),無殘留明顯腰背痛,椎間融合良好,基本恢復(fù)正常生活。療效評(píng)定按Nakano標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)正常工作;良:仍有腰部酸痛,對(duì)日常生活無影響;可:癥狀同前或輕度改變;差:癥狀加重。本組優(yōu)11例,良2例。

3 討論

3.1手術(shù)適應(yīng)證(1)反復(fù)頑固性、局限性下腰痛伴或不伴神經(jīng)根癥狀,正規(guī)保守治療無效,嚴(yán)重影響日常生活和工作。(2)CT或MRI等檢查發(fā)現(xiàn)有明顯腰椎間盤、椎間關(guān)節(jié)等退變,并排除其他疾病。(3)X線片顯示有椎體前緣有牽張性骨刺形成或椎間隙明顯變窄;動(dòng)力位片腰椎節(jié)段位移大于3 mm或相鄰椎體上下終板連線成角＞10°。我們認(rèn)為,手術(shù)成功的關(guān)鍵是在盡量少的破壞脊柱結(jié)構(gòu)的情況下,盡可能的使受壓的神經(jīng)根和硬膜囊得到徹底的減壓,恢復(fù)、保持或重建椎間隙高度,從而恢復(fù)纖維環(huán)的張力,達(dá)到脊柱穩(wěn)定的目的。而脊柱的穩(wěn)定是影響療效的關(guān)鍵因素[1]。所以我們選擇后路小切口開窗加植骨加B-Twin融合器融合來治療腰椎間盤突出癥合并節(jié)段不穩(wěn)的患者,就是在最小的損傷情況下,盡可能的減少脊柱后柱的破壞,恢復(fù)椎間隙高度,重建脊柱前柱的載荷分布,并徹底減壓、消除癥狀、穩(wěn)定脊柱的目的。對(duì)于有明顯椎管狹窄的病人,雙側(cè)進(jìn)行開窗減壓及潛行的椎管內(nèi)減壓,也可有效的達(dá)到減壓的目的。

3.2小切口開窗的優(yōu)點(diǎn)切口小,術(shù)中剝離椎旁肌肉的范圍不超過小關(guān)節(jié)和上下棘突緣,對(duì)椎旁的多列肌損傷小,同時(shí)手術(shù)時(shí)間短,也減少了拉鉤對(duì)肌肉壓迫做成的肌肉缺血改變,盡可能多的保護(hù)了肌肉的張力,從而維持了脊柱的穩(wěn)定性。王彥國(guó),劉新宇等[2]研究認(rèn)為:減少肌肉剝離范圍及重建后路骨-韌帶結(jié)構(gòu)可有效減少術(shù)中肌肉損傷、預(yù)防術(shù)后多裂肌萎縮,從而增加脊柱的穩(wěn)定性。本手術(shù)剝離肌肉范圍小,保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突,最大限度的保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性,從而有效的降低了術(shù)后腰椎不穩(wěn)和腰痛的發(fā)生率。

3.3 B-Twin融合器的特點(diǎn)具有體積小、手術(shù)操作方便、便于植入和自我膨脹等特點(diǎn)。小切口小開窗所需要的就是體積較小,便于植入的融合器,加上能自我膨脹的特點(diǎn),更加有利于椎間隙高度的恢復(fù);加上膨脹的自鎖式結(jié)構(gòu)能有效的防止融合器的滑脫、移位[3],從而減少這方面的并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.4術(shù)中注意事項(xiàng)(1)減壓要徹底,特別是神經(jīng)根袖口處,減壓要充分,神經(jīng)根上、下活動(dòng)5 mm,減壓后的袖口處骨緣平整,無黃韌帶等軟組織。(2)牽拉硬脊膜和神經(jīng)根要適度,在充分松解神經(jīng)根后,為顯露椎間隙,牽拉硬脊膜和神經(jīng)根不能超過椎管中線,避免產(chǎn)生神經(jīng)根的牽拉傷,影響療效。(3)盡可能多的去處椎間盤髓核組織,清理刮除軟骨終板,保留骨性終板;創(chuàng)造良好的植骨床。(4)盡可能多的植入咬出的椎板骨粒,放置B-Twin融合器后用明膠海綿緊緊填塞在B-Twin融合器末端周圍,防止骨粒移出進(jìn)入椎管。該手術(shù)視野較小,需要術(shù)者深入了解相關(guān)解剖,同時(shí)需要助手的密切配合。

3.5存在的問題主要是適應(yīng)證比較窄:不適用于多節(jié)段之間盤突出和I度以上的椎體滑脫;該術(shù)式對(duì)單一階段融合良好,對(duì)多節(jié)段尚不能肯定療效,是否會(huì)影響脊柱的融合效果,也沒有這方面的報(bào)道和經(jīng)驗(yàn);該術(shù)式只能通過融合器自我膨脹撐開和恢復(fù)間隙高度,不能提拉復(fù)位椎體的滑移。目前由于病例較少,術(shù)后隨訪及觀察的時(shí)間比較短,遠(yuǎn)期療效尚需觀察。

總之,該手術(shù)術(shù)式切口小、出血少、損傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),不失為一種治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)的有效方法。

[1]魏思奇,張春霖,李保良,等.椎間盤鏡與常規(guī)手術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)的比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(3):21-22.

[2]王彥國(guó),李保良,吳曉娟,等.腰椎后路不同顯露方式對(duì)多裂肌影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志,2010,30(2):203-205.

[3]蘇寅,李榮,黃聰,等.腰椎融合器結(jié)合不同固定法治療椎間盤源性腰椎不穩(wěn)的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(11):1 014-1 015.