胡聲斌 凌興飛 孫 偉

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 464000

2007-11～2009-03我科治療腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染 13例,現(xiàn)將治療的體會分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料男8例,女5例,年齡8～70歲,平均41歲。均為腦外傷,其中硬膜外血腫5例,硬膜下血腫合并腦挫傷7例,顱內(nèi)多發(fā)腦挫傷5例,其中腦挫傷出血破入腦室3例。

1.2治療方法為減少神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生,可采取以下的防范措施:(1)圍手術(shù)期對每例患者作具體分析,對心、肝、腎等主要臟器功能做好充分的評估,并給以適當(dāng)?shù)闹委?使患者能耐受手術(shù)。(2)術(shù)前預(yù)防性的使用抗生素,一般在麻醉誘導(dǎo)開始后用藥一次,如手術(shù)時間超過5 h,根據(jù)所用抗生素的半衰期長短,可于手術(shù)過程中再用1次,術(shù)后用至引流管拔出為止[1]。(3)熟練、流暢地進行手術(shù)操作,盡量縮短手術(shù)時間。(4)術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作,盡量減少腦組織的暴露時間和范圍。正確放置引流管,關(guān)顱時分層嚴(yán)密縫合[2]。(5)術(shù)后引流管留置不要太長,一般1～2 d。

1.3臨床表現(xiàn)術(shù)后3～14 d出現(xiàn)高熱、頭痛、腦膜刺激征是常見的臨床癥狀,發(fā)熱是最顯著的癥狀,所有病人均有發(fā)熱,體溫最高時可達40℃,另外腦膜刺激征是另一顯著表現(xiàn),9例病人有腦膜刺激征。

1.4實驗室檢查血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)(11～40)×109/L。腦脊液白細(xì)胞數(shù)10×106/L以上,最高20×106/L;生化檢查:蛋白0.4/L以上,腦脊液生化檢查中糖和氯化物均降低,細(xì)菌培養(yǎng)陽性9例,其中G(-)6例,G(+)3例。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2～6 h,平均3 h,開顱術(shù)后均置外引流。痊愈11例,死亡2例。

3 討論

術(shù)后顱內(nèi)感染早期診斷有重要意義。體溫的觀察是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染的重要手段。在手術(shù)后3 d體溫?zé)o下降趨勢或體溫下降后有驟然上升者,都應(yīng)考慮顱內(nèi)感染的可能,如果伴有腦膜刺激征,則更提示顱內(nèi)感染。對可疑顱內(nèi)感染者應(yīng)盡早行腰穿確診,若患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白含量均增加,糖和氯化物減少即可明確診斷,腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)對于確診顱內(nèi)感染并非必要。

本組病例在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素,并根據(jù)感染原因及程度不同,采用不同途徑給予抗生素治療。顱內(nèi)感染一旦確診就給以足量有效的抗生素,在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果未出來之前可根據(jù)經(jīng)驗使用易透過血腦屏障的抗生素,藥敏結(jié)果出來后應(yīng)調(diào)整用藥。

對于輕型感染,可采用單純靜脈用藥。對于重型感染,采用靜脈注射及鞘內(nèi)注射聯(lián)合用藥[3]。G(-)引起顱內(nèi)感染比例較高,氨基糖甙抗生素對引起顱內(nèi)感染的大多數(shù)G(-)細(xì)菌有效,因其很難通過血腦屏障,鞘內(nèi)注射或腦室引流管內(nèi)注射抗生素成為有效的給藥方式,由于其操作簡單,療效肯定,被廣泛應(yīng)用,部分病人需要反復(fù)多次腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺釋放腦脊液,并鞘內(nèi)注藥才能達到一定的療效。

激素應(yīng)用現(xiàn)在存在很大的爭議,因其在防治腦水腫、減輕炎癥粘連、增加蛋白質(zhì)合成,從而增強機體抵抗力,且具有一定的抗內(nèi)毒素作用,可在充分應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上,短時間內(nèi)加以一定量激素,以控制感染、改善癥狀。但長期應(yīng)用激素可使機體免疫力受到抑制,增加向顱內(nèi)感染的機會[4]。

對于顱骨骨髓炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫的患者,在積極應(yīng)用抗生素的同時,還應(yīng)采取積極的外科治療,如顱骨骨髓炎手術(shù)包括所有受感染的骨的完全清除,且應(yīng)當(dāng)各個方向清除,去除全部含有膿性物質(zhì)的游離腔,直達正常出血的骨質(zhì)為止,對于硬膜外膿腫,外科處理也包括開顱術(shù)或部分顱骨切除術(shù),抽出所有膿性物質(zhì)和致命性的壞死組織、碎屑,并給以充分沖洗,對于硬膜下膿腫,外科處理包括開顱術(shù)或鉆孔引流術(shù),清除膿性物質(zhì),隨后靜脈內(nèi)應(yīng)用抗生素,對于腦膿腫,外科處理要考慮到患者的年齡、神經(jīng)系統(tǒng)狀況、膿腫位置、分期和種類,以及是否存在多發(fā)病灶,分別選擇膿腫穿刺抽膿、膿腫穿刺導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)及膿腫切除術(shù)。

顱腦損傷后顱內(nèi)感染是一個廣泛的范疇,影響波及腦、脊髓、被覆組織及其鄰近的解剖結(jié)構(gòu)的多個病理過程,嚴(yán)重感染會造成病人死亡,應(yīng)及時采取正確的外科和藥物治療。術(shù)后顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱手術(shù)常見的并發(fā)癥,由于神經(jīng)外科手術(shù)復(fù)雜,手術(shù)時間和術(shù)野暴露時間長,術(shù)后引流管與外界相通時間長,顱腦外傷術(shù)后腦脊液漏,機體防御機能下降,血腦屏障功能的破壞,使得細(xì)菌一旦入侵,感染沒有得到有效控制,而對機體產(chǎn)生較大影響,導(dǎo)致病人心、肺、腎等臟器損傷,甚至多器官功能衰竭病人死亡[5]。所以我們每一個手術(shù)醫(yī)生對腦外傷術(shù)后感染都要有高度警覺,術(shù)前重視,術(shù)中不斷提高手術(shù)熟練程度,術(shù)后觀察仔細(xì)。對已經(jīng)感染的病人,要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。從而減少病死率、致殘率,提高病人的生存質(zhì)量。

[1]王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,1988:325-326.

[2]江基堯,朱誠,羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:205-214.

[3]楊瑞生.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出20例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):115-116.

[4]胡聲斌,王邱龍,凌興飛.32例腦外傷術(shù)后昏迷病人的治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):116-117.

[5]湯永德,周相軍,姜士煒.銳器開放性顱腦損傷 67例報告[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志,2000,3(3):39-40.