董 輝 徐 濱 翟奕庶 任增璽

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

自2008-07～2009-10我院神經(jīng)外科應用微創(chuàng)手術(shù)+腰穿腦脊液置換治療自發(fā)性腦出血并腦室出血56例(占同期入院自發(fā)性腦出血的9.8%),取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料30例中男19例,女11例;年齡20～83歲,平均55歲;病程3～72 h。有家族史18例。

1.2臨床表現(xiàn)有明確高血壓病史25例,入院時收縮壓≥30 kPa 12例,≥25 kPa 6例,≥20 kPa 12例(1 kPa=7.5 mm Hg)。GCS評分 9～13分12例,3～8分15例,＜3分3例;雙側(cè)瞳孔散大5例,單側(cè)瞳孔散大12例;病理征陽性23例;偏癱16例。影像學資料:全部病例均經(jīng)CT診斷證實,原發(fā)血腫位于基底節(jié)區(qū)16例,丘腦8例,小腦1例,原發(fā)性腦室出血5例;出血量基底節(jié)區(qū)為35～115 mL,平均60 mL;丘腦出血量15～50 mL,平均35 mL,小腦出血量15～20 mL。

1.3手術(shù)方法所有病例均在發(fā)病后3～72 h內(nèi)施行手術(shù),根據(jù)病情選擇局麻、基礎(chǔ)加局麻。(1)對基底節(jié)區(qū)(或丘腦)出血破入腦室,腦室出血量少者,選擇CT圖像上血腫量最大的層面,以血腫外層離顱骨內(nèi)板最近處為鉆(錐)顱部位,經(jīng)皮鉆(錐)顱進入血腫腔,置管后盡量抽吸腦內(nèi)血腫(但應避免負壓過大,以免再出血),外接密閉引流裝置;(2)對基底節(jié)區(qū)(或丘腦)出血破入腦室,腦室出血量較多、未形成腦室鑄型者,除行血腫穿刺引流外,再經(jīng)皮鉆(錐)行對側(cè)額角側(cè)腦室穿刺,并置管持續(xù)外引流;(3)對丘腦、小腦出血破入腦室、或原發(fā)性腦室出血,形成腦室鑄型者,行雙側(cè)腦室穿刺外引流。術(shù)后開始灌注尿激酶,在24 h內(nèi)置低位引流,以后根據(jù)情況將引流管抬高于側(cè)腦室水平10～15 cm。術(shù)后2～5 d在嚴格的無菌操作下開始腰穿,進行腦脊液(CSF)置換,腰穿前注意夾閉腦室外引流管,給甘露醇進一步降低顱壓。第一次腰穿放出血性腦脊液10 mL左右,注入等量的生理鹽水,以后每次放出量逐漸增多,一般在20 mL左右,并注入等量生理鹽水,直至腦脊液清亮為止。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果術(shù)后 1～3 d內(nèi)復查CT,血腫清除30%～50%14例(46.7%),51%～70%9例(30.0%),71%～90%4例(13.3%),＞90%3例(10.0%)。本組側(cè)腦室引流時間為5～14 d,平均9.5 d;血腫腔和(或)側(cè)腦室內(nèi)注入尿激酶8～24次,平均為 16次,量為8萬～24萬 U,平均為16萬 U;腰穿放CSF 3～9次,平均為5次,置換CSF 60～ 100 mL,平均為80 mL。置管時間最短3d,最長14d。術(shù)后 2周內(nèi)復查CT,血腫腔內(nèi)仍有殘余積血者19例,占 33.9%;術(shù)后4周內(nèi)復查CT,該部分病例血腫消失。5例原發(fā)性腦室出血中,4例在恢復期行腦血管造影檢查,發(fā)現(xiàn)動靜脈畸形(AVM)2例,未見異常2例。

2.2手術(shù)療效從肢體肌力恢復、發(fā)音及意識好轉(zhuǎn)方面評價治療效果,基本治愈率加顯效率治療組為87.4%。2～12周(患者出院時)按國際Glasgow Outcome Scale(GOS)標準進行預后分類評分,恢復良好 13例(43.3%),中度殘廢(有功能障礙,但生活能自理)9例(30.0%),重度殘廢(清醒,但生活不能自理)4例(13.3%);植物生存2例(6.7%);死亡1例(6.7%),死亡原因為中樞性呼吸循環(huán)衰竭、肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等。

3 討論

腦室出血分原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血以動脈瘤、AVM、高血壓病等多見,占所有腦室出血的7.4%～18.9%[1];本組5例原發(fā)性腦室出血經(jīng)腦血管造影僅發(fā)現(xiàn)2例AVM,可能與造影診斷水平有關(guān)。原發(fā)性腦室出血因沒有腦實質(zhì)的破壞,除非急性大出血使深部腦結(jié)構(gòu)迅速受到壓迫外,常能取得較好的治療效果。繼發(fā)性腦室出血多數(shù)是由于高血壓腦出血所致,本病起病急驟,進展快;有的由于血腫向腦室內(nèi)破潰產(chǎn)生“內(nèi)減壓”,出血造成的損害相對減輕,腦室內(nèi)血腫未阻塞腦脊液循環(huán)通路,顱內(nèi)壓增高可能不十分嚴重;更多的因血塊堵塞腦室系統(tǒng)或壓迫中腦導水管,導致急性梗阻性腦積水,顱內(nèi)壓急劇升高,使下丘腦或腦干受壓損傷,而迅速昏迷危及生命,或可引起腦血管痙攣,導致腦梗死,死亡率較高。因此,盡早清除腦室內(nèi)積血,保持腦脊液的循環(huán)通暢,改善腦的微循環(huán)是治療的關(guān)鍵[2]。我們采用血腫穿刺引流+側(cè)腦室外引流+腰穿腦脊液置換治療腦室出血,能及時清除腦內(nèi)和腦室內(nèi)血腫,從而迅速有效地降低顱內(nèi)壓,又能防止血液及其降解產(chǎn)物使腦血管產(chǎn)生痙攣[3]。本組60%以上年齡＞60歲,多伴有潛在的心臟病、糖尿病等內(nèi)科疾病,很難承受全身麻醉下的開顱手術(shù),因此創(chuàng)傷小、操作簡便的微創(chuàng)手術(shù)治療是首選的治療方法。目前,對手術(shù)適應證、手術(shù)時機、手術(shù)方法等尚無統(tǒng)一的標準。

3.1手術(shù)適應證自發(fā)性腦出血破入腦室手術(shù)治療指征的確定,需要綜合考慮多種因素:(1)出血部位:基底節(jié)區(qū)、丘腦和小腦半球等部位的出血并破入腦室者均適于行微創(chuàng)手術(shù)治療,尤其小腦出血應積極考慮手術(shù)治療。(2)出血量:幕上血腫超過30 ml占位效應明顯,患側(cè)腦室明顯受壓,中線結(jié)構(gòu)明顯向?qū)?cè)移位;幕下血腫＞10 ml,四腦室受壓變形、移位者均需手術(shù)。(3)不管破入腦室的血腫量多少,但已進入第三、四腦室,阻礙腦脊液循環(huán),出現(xiàn)急性腦積水使病情進行性惡化者。(4)病情進展:若經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍無好轉(zhuǎn)或不穩(wěn)定,尤其是病情穩(wěn)定后又發(fā)生病情惡化或腦疝征象者,更應盡快手術(shù)。我們認為腦實質(zhì)出血破入腦室后,如腦室內(nèi)的血腫量較多,單純引流較開顱效果好。(5)患者如伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全,或伴有糖尿病者,應列為相對手術(shù)適應證,在積極治療原發(fā)病的同時,施行微創(chuàng)手術(shù),也可取得較好效果。

3.2手術(shù)時機的選擇目前,對高血壓腦出血施行微創(chuàng)手術(shù)的時機尚無定論,有學者認為超早期手術(shù)(發(fā)病7 h以內(nèi))再出血危險性增加。本組30例手術(shù)均在72 h內(nèi)實施。其中超早期手術(shù)17例,發(fā)病到手術(shù)時間為3～7 h,平均為5 h,再出血3例(17.6%);早期手術(shù)13例,發(fā)病到手術(shù)時間為 7～72 h,平均為23 h,再出血 3例(7.7%)。再出血 6例均在原發(fā)出血部位出血,而且超早期術(shù)后再出血較早期手術(shù)為多,可能與過快或過多抽吸血腫,顱內(nèi)壓突然下降加之此時尚未能有效控制血壓,使未形成牢固血栓的血管再次破裂有關(guān)。因此主張超早期和早期用微創(chuàng)手術(shù)治療的同時,應考慮再出血的危險,提倡根據(jù)具體病情選擇適當?shù)臅r機施術(shù)(一般為7～24 h)[4]。

3.3手術(shù)方式與腰穿腦脊液置換腦實質(zhì)內(nèi)出血量、血腫破入腦室導致腦脊液循環(huán)障礙的程度將影響病情的預后,所以選擇不同穿刺部位施行手術(shù)治療是至關(guān)重要的。比如腦實質(zhì)內(nèi)除血腫量大、中線移位明顯而腦室內(nèi)血腫量少又沒有第三、四腦室填塞者,行單純血腫穿刺抽吸引流,術(shù)后注入尿激酶溶血引流+腰穿進行腦脊液置換治療;腦實質(zhì)內(nèi)出血量少,但腦室內(nèi)有大量積血或第三、四腦室積血者,行腦室穿刺引流+腰穿進行腦脊液置換,及時緩解了腦脊液循環(huán)障礙[5];腦實質(zhì)內(nèi)出血量大的同時腦室內(nèi)有大量積血或第三、四腦室積血者,行血腫和腦室穿刺引流+腰穿進行腦脊液置換[6],既解決了血腫對腦組織的急性壓迫,又解決了腦脊液循環(huán)障礙。單純側(cè)腦室穿刺引流對第三、四腦室積血少有直接作用,而第三、四腦室積血鑄型是影響治療和預后的關(guān)鍵,因此我們一般在術(shù)后第2～5天行腰穿進行腦脊液置換,由于側(cè)腦室外引流、顱內(nèi)壓已降低,穿刺一般較為安全。我們認為行腦脊液置換可以減少腦血管痙攣的發(fā)生;疏通了第三、四腦室,加快腦脊液的循環(huán),促進腦細胞的恢復;降低腦脊液的黏稠度,避免紅細胞黏附于蛛網(wǎng)膜,術(shù)后外傷性腦積水的發(fā)生幾率也將減少。

3.4術(shù)后處理及并發(fā)癥的預防(1)控制血壓:術(shù)后控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵。提倡在患者術(shù)后早期給予血管擴張劑等降血壓藥物。血壓一般控制在收縮壓＜160 mmHg,舒張壓＜100 mmHg為宜。(2)防治術(shù)后并發(fā)癥:消化道出血是腦出血患者最常見的合并癥。本組病例中術(shù)后急性應激性消化道潰瘍出血發(fā)生率可達62.5%,術(shù)后早期應用抑制胃酸分泌的藥物,能夠有效地降低消化道出血的發(fā)生率。昏迷患者常有咳嗽無力、排痰困難,幾乎都并發(fā)肺部感染,應早期行氣管切開,同時并給予有效的抗感染治療。持續(xù)高熱對大腦恢復極為不利,使腦細胞耗氧量增加,加重病情發(fā)展,而血性腦脊液的吸收,腦室內(nèi)出血刺激體溫調(diào)節(jié)中樞,下丘腦損傷,都能引起中樞性高熱,我們采用人工冬眠、安宮牛黃丸胃管內(nèi)注入、消炎痛栓肛塞及物理降溫,控制體溫在38℃以下。

總之,對自發(fā)性腦出血并腦室出血患者施行微創(chuàng)手術(shù),操作簡單,療效確定,易為患者及家屬接受,值得在臨床推廣應用。

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