蘇 晶,周 莉

(吉林省腫瘤醫(yī)院,吉林 長春130012)

無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia SMI)是冠心病的最常見表現(xiàn),指具有心肌缺血客觀依據(jù),而無心絞痛或其相關(guān)癥狀。大規(guī)律的流行病學(xué)調(diào)查表明,SMI的發(fā)作直接可使心肌梗死和猝死的發(fā)生率增加,是冠心病患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子[1]。因此,24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測SMI的功能也越來越受到重視?，F(xiàn)回顧性分析我院2007-2009年60例無痛性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖,以探討SMI的臨床特點(diǎn)及其發(fā)生規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例冠心病無痛性心肌缺血中經(jīng)臨床明確診斷冠心病患者,其中男38例,女22例;年齡≥60歲42例,50-59歲14例,40-49歲3例。30-39歲1例。根據(jù)1997年國際心臟病學(xué)會(huì)和心肌缺血表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有病例均排除心室肥大或服用洋地黃等藥物影響,排除各種因素引起的干擾和偽差。每例患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測均有1～2陣次以上的一過性ST段壓低。

SMI診斷標(biāo)準(zhǔn):心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①J點(diǎn)后80 ms ST段水平型或下斜型下移≥1 mm;②ST段改變連續(xù)時(shí)間≥1 min;③再次發(fā)作需在前次ST段下移恢復(fù)到基線后至少1min。所有病例均除外干擾、基線不穩(wěn)等可引起ST段下移的影響因素,且ST段下移時(shí)無心絞痛發(fā)作。

1.2 方法

應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀(Model MGYH12,美國)連續(xù)24小時(shí)記錄心電信息,經(jīng)軟件處理及人工清除偽差,排除其他因素的ST-T改變(如心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、低血鉀、心肌炎、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂、心衰、休克、WPW、藥物作用)等,再整理后進(jìn)行分析[3]。

2 結(jié)果

本組60例患者中共監(jiān)測出心肌缺血發(fā)作705陣次,每例發(fā)作1-23陣次。705陣次心肌缺血發(fā)作晝夜發(fā)作分布:6:00-13:00發(fā)生428陣次,占60.7%;17:00-21:00發(fā)生206陣次,占29.2%;0:00-6:00發(fā)生56陣次,占7.9%。ST段下移壓低幅度為0.1-0.4 mV,有2例最深達(dá)0.5-0.6 mV。伴典型心絞痛者2例,占3.3%;伴心悸癥狀不典型者9例,占15.0%;無其他任何癥狀者49例,占81.7%。

上述60例患者中平均心率70次/min,ST段壓低時(shí)平均心率92次/min。如以發(fā)作前后的心率較平均心率≥10次/min為快頻率依賴,＜10次/min為慢頻率依賴統(tǒng)計(jì)。60例中快頻率依賴者49例,占81.7%;慢頻率依賴者11例,占18.3%。有心律失常者51例,心律失常檢出率占85.0%,其中房性早搏14例,室上速2例,心房纖顫3例,室性早搏30例,竇性停搏1例。房室傳導(dǎo)阻滯1例。

3 討論

24 h動(dòng)態(tài)心電圖是目前臨床診斷SMI最常用的檢查方法[1]?？梢栽诨颊邚氖氯粘；顒?dòng)時(shí)記錄醫(yī)院外長時(shí)間心電圖和心律失常情況。其對SMI檢出的敏感性高達(dá)70%-90%,特異性70%-85%,假陽性率15%-29%。雖然在24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中ST段壓低并不總是心肌缺血的確切證據(jù),研究已經(jīng)表明動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中的ST段壓低與同時(shí)進(jìn)行用灌注核素、心室造影和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的缺血證據(jù)有明顯的相關(guān)性。動(dòng)態(tài)心電圖可以對SMI的發(fā)作規(guī)律、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度都能做出全面評估,是其他方法不能替代的[4]。

SMI發(fā)作有明顯的晝夜節(jié)律,發(fā)作呈雙峰性,第一個(gè)高峰在上午6-12時(shí),第二個(gè)高峰在下午16-17時(shí),而0-6時(shí)發(fā)作最低。多數(shù)SMI發(fā)作時(shí)心率增快,為快頻率依賴性(約80%),其機(jī)制與人體內(nèi)源性兒茶酚胺升高、交感神經(jīng)張力增高、皮質(zhì)激素分泌增加、血小板聚集引起局部灌注減少均有密切關(guān)系[5];少數(shù)為慢頻率依賴性(約20%),在夜間心率減慢后發(fā)生,這與夜間迷走神經(jīng)張力增高引起冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板聚集增加等因素有關(guān)。若24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測過程中SMI的累積時(shí)間大于1 h,患者發(fā)生心肌梗死和死亡的概率很高[6]。

有研究表明,SMI同樣存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變,與有癥狀心肌缺血的診斷有同等重要的預(yù)后意義,可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、猝死[7]。動(dòng)態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血具有特異性和獨(dú)特價(jià)值,它不僅對有癥狀冠心病的診斷及病情判斷有重要意義,對無癥狀冠心病患者的心肌缺血、心律失常也可及時(shí)發(fā)現(xiàn),為臨床早期治療提供了客觀依據(jù),可使SMI導(dǎo)致急性心肌梗死及猝死的危險(xiǎn)明顯降低。因此,24 h動(dòng)態(tài)心電圖是臨床上監(jiān)測無癥狀心肌缺血的重要方法之一,對臨床評估無癥狀心肌缺血有重要的臨床意義。

[1]郭繼鴻.動(dòng)態(tài)心電圖最新進(jìn)展[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005.150-154.

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[3]王 斌,郭繼鴻.心電圖ST-T改變:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖缺血性ST-T改變的診斷與評價(jià)[J].臨床心電學(xué)雜志,2001,10(3):129.

[4]郭繼鴻.動(dòng)態(tài)心電圖[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,650-658.

[5]Behar S,Reicher H,Goldbourt U.Circadian variation in pain onet inuntable angina pectoris[J].Am J Cardiol,1991,67:91.

[6]Nademanee K,Intarachot V,Josephson MA,et al.prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with untable angina[J].J Am Coll Cardiol,1987,10:1.

[7]張政紅,高 霞.老年人無癥狀心肌缺血的臨床分析[J].中國綜合臨床,2004,20(13):4.