陳智平,鄧 燕,覃宜飛,陳巧佩,李,廖湘成,秦 雪*,李 山

(廣西醫(yī)科大學(xué) 1.公共衛(wèi)生學(xué)院;2.第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)部;3.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系,廣西南寧530021)

我國(guó)每年約有19萬(wàn)新發(fā)乳腺癌病例,中外婦女乳腺癌發(fā)病率逐年上升,近十幾年乳腺癌發(fā)病率雖上升,但死亡率有所下降,與早期診斷和綜合治療有關(guān)[1]。在多種診斷方法中,針吸取細(xì)胞學(xué)已成為乳腺疾病定性診斷的主要方法。本研究將1994年以來(lái)用針吸細(xì)胞學(xué)對(duì)乳腺癌的診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),按臨床科研設(shè)計(jì)要求結(jié)合公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

1 材料和方法

1.1材料來(lái)源檢查醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)為《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》(CBMdisc)、《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》(CNKI)和《重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》1994-2008年以來(lái)的文獻(xiàn)。

1.2方法在檢出的文獻(xiàn)中篩選出僅以針吸細(xì)胞學(xué)作為檢測(cè)方法進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)共35篇,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)[2-3]進(jìn)行分析:是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法同步比較;研究對(duì)象的代表性如何,研究對(duì)象是否包括各型病例(典型和不典型;早、中和晚期;輕、中和重型;有和無(wú)并發(fā)癥等)以及患有極易混淆的其他疾病;樣本含量是否足夠;臨界值的確定是否合理可靠;診斷試驗(yàn)的重復(fù)性及測(cè)量變異如何;診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算是否正確,解釋是否合理;診斷試驗(yàn)的具體步驟,包括操作步驟、注意事項(xiàng)、結(jié)果判斷是否明確;是否對(duì)診斷試驗(yàn)的臨床實(shí)用性做了實(shí)事求是的評(píng)判。

2 結(jié)果

2.1針吸細(xì)胞學(xué)作為診斷乳腺癌的文獻(xiàn)數(shù)量

本研究發(fā)現(xiàn)1994—2008年,三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共收錄了35篇將針吸細(xì)胞學(xué)作為乳腺癌診斷性試驗(yàn)的文章。其中1994發(fā)表的3篇,1997年6篇,1998年4篇,1999年7篇,2000年7篇,2001年3篇,2002年2篇。2008年3篇。

2.2針吸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)用于乳腺癌診斷的文獻(xiàn)質(zhì)量

2.2.1與金標(biāo)準(zhǔn)的比較 診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織學(xué)檢查,納入分析的文獻(xiàn)中有30篇(占85.7%)與病理組織學(xué)進(jìn)行了比較,有列出診斷結(jié)果的具體分級(jí)和癌的類(lèi)型,但極少提及與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較。35篇文獻(xiàn)中32篇(占91.4%)給出了乳腺癌患者的陽(yáng)性率,只有2篇提到靈敏度和特異度,有1篇同時(shí)計(jì)算靈敏度、特異度、似然比。

2.2.2研究對(duì)象類(lèi)型 大部分的文獻(xiàn)選擇乳腺腫塊患者為研究對(duì)象,有文獻(xiàn)對(duì)乳腺癌患者的臨床分期、組織學(xué)類(lèi)型及腫塊大小作了較詳細(xì)的說(shuō)明。典型的乳腺癌診斷并不困難,眾所周知晚期患者的陽(yáng)性率較高,若晚期患者占多數(shù),那么診斷結(jié)果的敏感度、特異度都較高。乳腺腫塊的大小也影響陽(yáng)性率,因?yàn)槟[塊越小,穿刺時(shí)越不易命中目標(biāo)。另外不同類(lèi)型的乳腺癌,其陽(yáng)性率差異可能同癌體中細(xì)胞成份和纖維結(jié)締組織成份的多寡有關(guān)。細(xì)胞成份越多,穿刺時(shí)越易獲取足量的細(xì)胞。

2.2.3樣本含量 研究發(fā)現(xiàn)各文獻(xiàn)報(bào)道的樣本含量有些差異,較少的只有40例,多的達(dá)1 115例。

2.2.4是否交待診斷試驗(yàn)的具體步驟 在這35篇文獻(xiàn)中,針吸細(xì)胞學(xué)多用針吸活檢,與組織病理學(xué)進(jìn)行結(jié)果對(duì)照,對(duì)不同類(lèi)型的癌及其臨床分期進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì),列出陽(yáng)性率、陰性率、假陽(yáng)性率、假陰性率。

3 討論

金標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的參照物,如所選擇的金標(biāo)準(zhǔn)不是最可靠的診斷方法,對(duì)待診斷試驗(yàn)就無(wú)法做出客觀評(píng)價(jià)[4]。從本文所納入的文獻(xiàn)以組織病理學(xué)檢查作為診斷乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)是正確的,35篇納入文獻(xiàn)中有33篇文獻(xiàn)都與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較。但無(wú)文獻(xiàn)與金標(biāo)準(zhǔn)盲法比較容易受到主觀因素的影響,可信度降低。

在試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)階段應(yīng)注意到所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種病人,如病例組僅為一些癥狀典型、病情嚴(yán)重的患者;對(duì)照組為健康體檢者或健康獻(xiàn)血員,這樣的試驗(yàn)以后用于輕癥狀患者(或是病理生理、臨床表現(xiàn)極相似的其他疾病患者)時(shí),可能造成漏診和誤診[5]。因此,病例組的選擇應(yīng)與臨床實(shí)踐意義,有較寬廣的疾病譜,包括病理學(xué)上和臨床上各類(lèi)型病例及相關(guān)合并癥的病例;選擇的對(duì)照組則不是單純的正常對(duì)照人群,而應(yīng)包括與該病有相同臨床表現(xiàn)易混淆的其他病人。

乳腺腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查與病理診斷有較高的符合率,在本次研究的文獻(xiàn)中,陽(yáng)性率符合達(dá)70%-90%,假陰性率2%-20%。誤診常與腫塊小、位置深、穿刺難以正確到位,還與操作的經(jīng)驗(yàn)、涂片的制作、讀片的水平等因素有關(guān)。如臨床高度懷疑乳腺癌而針吸未找到癌細(xì)胞,可重復(fù)針吸和結(jié)合病史、體檢及輔助檢查;為確診,行術(shù)中冰凍切片檢查,以提高試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性[6]。

針吸細(xì)胞學(xué)檢查在乳腺腫瘤中具有較高的真實(shí)性,但對(duì)某些腫瘤如細(xì)胞分化較好的原位癌,細(xì)胞學(xué)形態(tài)學(xué)單一的單純細(xì)胞癌,與明顯異型性的非典型的增生或纖維瘤鑒別仍存在著一定的困難[7]。本次研究的文獻(xiàn)中出現(xiàn)的假陽(yáng)性及可疑性診斷基本屬于此范疇,為避免假陽(yáng)性的診斷,應(yīng)嚴(yán)格遵守細(xì)胞學(xué)診斷。特別在乳腺針吸細(xì)胞涂片見(jiàn)大量炎性細(xì)胞背景時(shí),診斷癌細(xì)胞應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

這些文獻(xiàn)存在的問(wèn)題是:(1)金標(biāo)準(zhǔn)與所評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)不獨(dú)立;(2)研究對(duì)象的選擇范圍較狹窄;(3)對(duì)反映真實(shí)性的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)(如敏感性、特異性、預(yù)測(cè)值等)特別是預(yù)測(cè)值和似然比計(jì)算不足。造成的主要原因:(1)臨床流行病學(xué)和臨床科研設(shè)計(jì)欠缺和設(shè)計(jì)方案不足,限制了有效性和可靠性指標(biāo)的計(jì)算;(2)研究對(duì)象單一[8]。因此我們認(rèn)為:盡管針吸細(xì)胞檢查已被廣泛用于乳腺癌的術(shù)前診斷,早期診斷,但隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)針吸細(xì)胞檢查存在一定的局限性,這使它的診斷和鑒別診斷價(jià)值受到限制,臨床應(yīng)用時(shí)尚須根據(jù)其水平的高低,結(jié)合其他檢查慎重判斷。針吸細(xì)胞穿刺學(xué)作為一種簡(jiǎn)單易行,安全有效的診斷方法,值得臨床應(yīng)用推廣。

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