王雷 楊樂 李玉珍

(北京大學人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

1 病歷摘要

患者男，57歲。主因急性肺纖維化合并肺部感染病情較重，于2008年12月31日來我院呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）住院?；颊?年前診斷為纖維腺瘤。3個半月前診斷為類風濕關節(jié)炎，使用芬必得、來氟米特及帕夫林治療。患者2009年1月5日開始應用亞胺培南/西司他丁500 mg，q8h，抗感染治療。1月9日考慮患者既往類風濕關節(jié)炎，肺間質(zhì)纖維化合并感染，目前病情仍較重，甲強龍40 mg，bid，治療4天及免疫抑制劑治療2天，情況未見明顯好轉(zhuǎn)，氧合仍偏低，故給予甲強龍500 mg沖擊3天，亞胺培南/西司他丁500 mg，q8h聯(lián)合鹽酸去甲萬古霉素 500 mg，q8h抗感染治療。1月9日11:25 pm，患者出現(xiàn)躁動、胡言、定向力障礙、幻視，拔除吸氧面罩，SpO2驟降至75%，RR＞50次/分，心率120次/分。安撫患者，及時恢復面罩吸氧，氧流量15 L/min。10分鐘后患者恢復安靜，SpO291%～95%，RR 25～35次/分，心率 100～110次/分。當日，患者前半夜間斷出現(xiàn)躁動，精神亢奮，對答不切題，持續(xù)予面罩吸氧，氧流量15 L/min，后半夜可安靜入睡。夜間心電監(jiān)測示SpO292% ～97%，HR 100～105次 /分，RR 18～35次 /分，BP 100～110/70 mmHg。1月11日，晨起患者神志欠清楚，自述可看見十余人，對答正確，考慮患者不排除亞胺培南/西司他丁治療導致的精神副作用，停亞胺培南/西司他丁，改用舒普深抗感染治療。晨查血氣分析：pH 7.50，PCO241 mmHg，PO276 mmHg，HCO3－32 mmol/L，SaO296%。1 月 12日，7：05 am患者再次出現(xiàn)躁動，胡言亂語，從床上翻身躍下，醫(yī)護人員阻攔未果，患者欲強行沖出病房，醫(yī)護人員強行阻止?；颊咂教傻厣?，全身皮膚紫紺，SpO2降至35%。簡易呼吸器輔助呼吸，患者逐漸穩(wěn)定，抬至病床。增加一路給氧途徑，氧流量30L/min，后血SpO2升至93%?；颊咧饾u穩(wěn)定，未進行特殊藥物處理，后未再出現(xiàn)類似癥狀?；颊呷朐簷z查結(jié)果示：1月9日生化20檢查，谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L，尿素 9.07 mmol/L；1月 12日急診八項檢查，尿素 11.7 mmol/L；1月13日生化20檢查，尿素13.5 mmol/L；1月14日 3次急診八項檢查，尿素分別為13.4 mmol/L，15.5 mol/L，14.8 mol/L；1月15日2次急診八項檢查，尿素分別為14.2 mol/L，11.6 mol/L；1月15日尿常規(guī)檢查，有紅細胞、白細胞、上皮細胞及管型，蛋白為0.3 g/L；1月16日尿常規(guī)檢查，有紅細胞、白細胞、上皮細胞及管型，蛋白為1.0 g/L；1月16日急診八項檢查，尿素12.8 mol/L。由此可見，患者存在一定的腎功能損害及輕度的肝功能損害。1月16日，患者因“肺間質(zhì)纖維化、感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、呼酸代酸失代償、頑固性低氧血癥”搶救無效死亡。

2 病例分析與討論

本例患者既往無精神異常史，在用亞胺培南/西司他丁后第5天開始出現(xiàn)精神異常，停用亞胺培南/西司他丁后，患者再次出現(xiàn)1次精神異常，待藥物在體內(nèi)完全清除后未再出現(xiàn)相同癥狀，說明為亞胺培南/西司他丁引起的精神異常。

亞胺培南/西司他丁引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應的確切機制尚未闡明。目前認為可能與碳青霉素的分子結(jié)構(gòu)有關，即在α位碳原子上代入了與其他抗生素相異的側(cè)鏈，此基團可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)相結(jié)合，且親和力遠大于其他β-內(nèi)酰胺類抗生素，阻斷了中樞抑制性遞質(zhì)的作用，則中樞興奮作用必然增強[1]。

由于亞胺培南/西司他丁主要在腎臟代謝，24 h尿中排出量為70%，不良反應的發(fā)生率與腎功能密切相關。此外，肝功能異常者，由于其肝臟代謝功能降低，也可能對其腎臟排泄功能帶來一定壓力，因此，也需引起臨床的注意[2]。本例患者存在一定的腎功能損害及輕度的肝功能損害，提示醫(yī)生在應用亞胺培南/西司他丁時要定期監(jiān)測肝腎功能，及時調(diào)整藥物劑量。當停止應用亞胺培南/西司他丁后，體內(nèi)已經(jīng)蓄積的亞胺培南/西司他丁需要一個排泄過程，在此過程中，亞胺培南/西司他丁所引起的不良反應依然存在，本例患者在停藥第2天仍出現(xiàn)一次精神異常。因此，在患者的肝、腎功能不佳的情況下，應減少亞胺培南/西司他丁的用量，可能會減輕或避免不良反應的發(fā)生。

為了更安全地應用亞胺培南/西司他丁，減少藥物不良反應，應注意以下幾點[3]：①嚴格按體重計算個人日劑量，盡可能使用藥個體化，嚴防過量；②嚴密監(jiān)測腎功能，對腎功能不全患者用藥劑量相應減少并適當延長給藥間隔時間；③對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癲癇發(fā)作史的患者，慎用或小劑量應用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者避免應用；④對老年人和全身情況差者，應減少用量并適當延長給藥間隔時間，但首次負荷劑量不應減少過多。本例患者為基礎情況較差的中老年患者，且存在一定的肝腎功能異常，提示臨床對這類患者應用亞胺培南/西司他丁時要密切監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常應及時停藥。

[1]田彩鎖，楊秀嶺，王淑梅.泰能的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應[J].中國新藥雜志，2001，10（7）：544.

[2]周踐，周筱青.65例亞胺培南/西司他丁藥品不良反應分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（6）：671-673.

[3]孫成春.泰能引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應淺析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2002，2（2）：109.