孫桂蓮，江雅靜，姜琳，王東穎，楊志亮

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽(yáng) 110001）

46例小兒周期性嘔吐綜合征的臨床研究

孫桂蓮，江雅靜，姜琳，王東穎，楊志亮

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽(yáng) 110001）

目的 分析小兒周期性嘔吐綜合征（CVS）的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)1995年11月1日至2009年5月30日期間于我院確診為CVS的46例患兒的臨床資料、診斷治療及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 本組46例患兒，男22例，女24例，平均發(fā)病年齡4.5歲（1～11歲），平均診斷年齡8.5歲（4.5～14.5歲）。66%有偏頭痛家族史，74%有暈動(dòng)癥史，83%有明顯誘因。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性嘔吐，發(fā)作呈突發(fā)突止的刻板形式，嘔吐可持續(xù)數(shù)日，2次發(fā)作間有完全健康的間歇期。發(fā)作期伴有面色蒼白、倦怠、頑固惡心、腹痛、頭痛、畏光、怕聲、眩暈等癥狀。29例隨訪5年，5例用丙戊酸鈉，5例用塞庚啶，5例用塞庚啶與丙戊酸鈉聯(lián)合治療，4例用阿米替林、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯(lián)治療；3例用西比靈和塞庚啶聯(lián)合治療；用藥平均10個(gè)月（1.5個(gè)月～2年），除3例用藥后仍有發(fā)作，間歇期延長(zhǎng)外，其余基本無(wú)發(fā)作，其中28%（8/29）轉(zhuǎn)為偏頭痛。結(jié)論 CVS是兒科較常見(jiàn)的疾病，應(yīng)提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)，臨床上遇到反復(fù)發(fā)作性嘔吐者，且有完全健康間歇期，在排除其他器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮到本病的可能。

胃腸疾病；嘔吐；周期性嘔吐綜合征

周期性嘔吐綜合征（cycle vomiting syndrome，CVS）又稱再發(fā)性嘔吐綜合征（recurrent vomiting syndrome，RVS），是以反復(fù)發(fā)作的惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)的臨床病癥，嘔吐持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)至數(shù)日。兩次發(fā)作間有長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月的完全無(wú)癥狀間歇期?；颊卟淮嬖谌魏未x、神經(jīng)、消化等各系統(tǒng)的異常［1］。除胃食管反流外，CVS被認(rèn)為是引起兒童反復(fù)嘔吐的第二位常見(jiàn)原因［2］。嘔吐為自限性，但由于長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作可導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂和相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患兒的身心健康和生活質(zhì)量。我們收集了46例CVS，結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后分析如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組46例均為我科1995年11月1日至2009年5月30日門診和住院患兒，診斷分別符合CVS國(guó)際共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)（1995-1999年）11例和羅馬標(biāo)準(zhǔn)［1～3］35例。全部入選患兒均經(jīng)檢驗(yàn)血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂、血脂肪酶、淀粉酶、尿糞便常規(guī)；行胃腸道鋇餐造影、頭顱、腹部、肝、膽、脾、胰、腎、腎上腺超聲、頭顱CT或MRI、腦電圖、胸片檢查；部分患兒做消化道內(nèi)鏡、血乳酸、血氨、皮質(zhì)激素及鼻竇CT等檢查，未發(fā)現(xiàn)嘔吐原因。

1.2 方法

對(duì)患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及隨訪行回顧性分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）倫敦CVS國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995-1999年）［4］：必需條件：①3次或以上的發(fā)作性嘔吐，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日；②發(fā)作間歇期無(wú)癥狀，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月；③刻板的反復(fù)發(fā)作，有相同的發(fā)作時(shí)間和癥狀持續(xù)時(shí)間；④無(wú)器質(zhì)性疾病因素（缺少實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)證據(jù)）。支持條件：①發(fā)作具有自限性；②伴隨癥狀包括惡心、腹痛、頭痛、運(yùn)動(dòng)病、畏光、倦怠；③相關(guān)體征有發(fā)熱、蒼白、脫水、過(guò)度流涎、社交不能。其中惡心和倦怠被認(rèn)為具有診斷價(jià)值。（2）羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)（1999-2006年）［5］小兒CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)或3個(gè)周期以上劇烈的惡心、頑固性嘔吐，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，間歇期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月；②排除代謝性、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。（3）羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)（2006年至今）［3］：嬰幼兒（＜4歲）CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須符合①2次或以上發(fā)作性劇烈惡心、頑固性嘔吐，持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天；②間歇期為健康狀態(tài)，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。兒童/青少年（4～18歲）CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)同嬰幼兒標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組小兒CVS46例，男22例，女24例，平均發(fā)病年齡4.5歲（1～11歲），平均診斷年齡8.5歲（4.5～14.5歲），第一次發(fā)作出現(xiàn)時(shí)間和最后診斷CVS間隔時(shí)間3.9年（0.5～10年），明確診斷時(shí)平均病程4年（6個(gè)月～13年）。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間3.8d（3h～10d），每年發(fā)病次數(shù)7.5次（2～48次）。發(fā)作間歇期為2周～11個(gè)月者40例，嚴(yán)重者僅間歇數(shù)日。有偏頭痛家族史者30例（66%），暈動(dòng)癥史者34例（74%），有CVS家族史者5例（11%），過(guò)敏體質(zhì)20例（43%）。9例（20%）合并腸易激綜合征。既往曾經(jīng)被診斷為急性胃腸炎8例，慢性胃炎7例，上呼吸道感染5例，胃腸食管反流5例，精神性嘔吐2例，癲癇（自主神經(jīng)性發(fā)作）2例（抗癲癇治療3～6個(gè)月無(wú)效），腸不全梗阻2例，腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征2例，前庭功能障礙1例，食物中毒1例，病毒性腦炎1例，慢性闌尾炎1例。誤診率達(dá)80%（37/46）。

2.2 臨床表現(xiàn)

（l）誘因：38例（83%）有誘發(fā)因素，依次為上呼吸道感染12例，飲食不當(dāng)6例，精神情緒因素6例，體力消耗和缺乏睡眠各4例，外出坐車4例，經(jīng)期發(fā)作2例。（2）發(fā)作和嘔吐特點(diǎn)：本組發(fā)作均呈突發(fā)突止的刻板形式，有相同的強(qiáng)度、發(fā)作過(guò)程和相關(guān)癥狀。發(fā)作期有精神萎靡、拒絕交流、頑固惡心、不能進(jìn)食；大多患兒僅在發(fā)作前0.5h有惡心、蒼白、乏力、食欲不振等前兆。嘔吐每日數(shù)次至數(shù)十次以上，每次持續(xù)發(fā)作3h～10d，嘔吐為噴射性或非噴射性。嘔吐物為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者常伴有膽汁和血液。每次發(fā)作有明顯自限性。2次發(fā)作間有完全健康的間歇期，間歇期為2周～11個(gè)月者40例，嚴(yán)重者僅間歇數(shù)日。30例（65%）于清晨或夜間發(fā)作。（3）伴隨癥狀：①自主神經(jīng)系統(tǒng)：面色蒼白（100%），流涎（35%），低熱（24%），輕度血壓升高（11%）；②神經(jīng)系統(tǒng)：29例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如倦?。?5%）、頭痛（41%）、畏光（39%）、怕聲（35%）、眩暈（30%）、對(duì)某些氣味不耐受（13%）；③胃腸道伴隨癥狀：有厭食、惡心（100%），干嘔（76%），腹痛（63%），腹瀉（17%），便秘（11%），29例嘔吐物中曾帶咖啡樣物和膽汁。（4）發(fā)作期39例有程度不同的脫水，需輸液。

2.3 輔助檢查

（l）血電解質(zhì)和肝腎功能：38例發(fā)作期有電解質(zhì)紊亂，主要是輕度低鈉低鉀，低氯性堿中毒5例，12例血糖降低，尿常規(guī)均有酮體；除5例有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高外，其余肝腎功能均正常。（2）胃腸道檢查：全組鋇餐造影未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)異常，10例提示胃排空明顯延遲、潴留量增多。胃鏡檢查36例，主要為黏膜炎癥，淺表性胃炎28例。幽門螺桿菌檢查均呈陰性。（3）中樞神經(jīng)系檢查：39例行腦電圖檢查者中10例輕度異常，2例見(jiàn)癲癇波（復(fù)查時(shí)未發(fā)現(xiàn)），余為不規(guī)則慢波。34例行頭顱CT或MRI，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2.4 治療和隨訪

46例患兒只隨訪到29例，其他患兒失訪。29例患兒均根據(jù)CVS國(guó)際共識(shí)進(jìn)行治療，即發(fā)作頻率≥1次/月者進(jìn)行預(yù)防性長(zhǎng)期治療，避免觸發(fā)因素，其余則在發(fā)作期進(jìn)行止吐、輸液、飲食管理等綜合治療。隨訪5年（1～7年）。治療無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及臨床癥狀，癥狀輕的多使用單藥治療，其中5例用塞庚啶 0.1～0.3mg·kg-1·d-1；5例用丙戊酸鈉10～20mg·kg-1·d-1。癥狀重的多使用聯(lián)合治療，其中3例用西比靈2.5～5mg/d和塞庚啶聯(lián)合治療，5例用塞庚啶與丙戊酸鈉聯(lián)合治療，4例用阿米替林25～50mg/d、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯(lián)治療。長(zhǎng)期預(yù)防治療的療程一般6個(gè)月以上，除5例極嚴(yán)重患兒按醫(yī)囑在控制發(fā)作2～3個(gè)月后緩慢減量后停用，持續(xù)用藥1.5～2年，其余均因發(fā)作間歇延長(zhǎng)而自行停藥，用藥平均10個(gè)月（1.5個(gè)月～2年）。除3例用藥后發(fā)作減少，間歇期延長(zhǎng)外，其余基本無(wú)發(fā)作。7例自行未按醫(yī)囑預(yù)防性治療，就診后5.4年（3.0～7.0年）痊愈。全部隨訪患者中，嘔吐隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作減少，8例年齡＞16歲者（4例未治療，4例丙戊酸鈉治療）均痊愈。28%（8/29）轉(zhuǎn)為偏頭痛。

3 討論

目前對(duì)CVS的流行情況、病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。普遍認(rèn)為CVS是一種特殊類型的偏頭痛，按1998年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)分類列入可能為偏頭痛先驅(qū)或與偏頭痛有關(guān)的兒童周期性綜合征，事實(shí)上兒童期偏頭痛患兒主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀、伴惡心嘔吐、腹痛者遠(yuǎn)較成人為多。有許多患兒隨年齡增長(zhǎng)逐漸表現(xiàn)為典型偏頭痛，從而進(jìn)一步證明幼兒期周期性嘔吐的診斷。目前認(rèn)為CVS的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，而且CVS有許多共患病，本研究顯示66%患兒有偏頭痛家族史，74%的患兒有暈動(dòng)癥史。CVS發(fā)病還可能與胃腸動(dòng)力障礙和食物過(guò)敏有關(guān)。本組發(fā)作和圍發(fā)作期消化道鋇餐造影顯示部分患者胃和全胃腸道排空延遲，而緩解期多數(shù)正常。本組43%患兒為過(guò)敏體質(zhì)。

CVS于兒童各年齡段均可發(fā)病，本組發(fā)病年齡最小為1歲。國(guó)外報(bào)道CVS發(fā)病率約占6～17歲兒童的1.9%，女性稍多于男性，明確診斷的病程為2.5年［6］。本組女性患兒稍多于男性患兒（24/22），平均發(fā)病年齡4.5歲，診斷前平均病程3.7年，明顯較國(guó)外長(zhǎng)，原因可能是各級(jí)醫(yī)師對(duì)CVS認(rèn)識(shí)不足。CVS的觸發(fā)因素包括生理、心理應(yīng)激和感染，感染最常見(jiàn)，另有飲食、體力消耗和缺乏睡眠等因素，月經(jīng)是典型觸發(fā)因素。本組患兒主要的誘發(fā)因素為感染，其次為飲食不當(dāng)、精神情緒因素和體力消耗。

本組CVS患兒多數(shù)都有典型的臨床表現(xiàn)，來(lái)我院之前，多次發(fā)作，反復(fù)住院治療，病初多次誤診或按其他疾病治療。本組患兒發(fā)作時(shí)均表現(xiàn)為反復(fù)性、自限性、發(fā)作性惡心、嘔吐。有些患兒有全身不適、焦慮等短暫前驅(qū)癥狀。65%發(fā)生在清晨或夜間，因CVS的發(fā)病與下丘腦-垂體-腎上腺素軸和應(yīng)激反應(yīng)，尤其是與促皮質(zhì)素釋放因子（corticotropin-releasing factor，CRF）有關(guān)［2］，因此也解釋了某些患者發(fā)病時(shí)有高血壓、液體潴留癥狀的原因。動(dòng)物模型顯示CRF類似物通過(guò)迷走神經(jīng)作用于CRF-R2受體引起胃淤積和嘔吐。而CRF的清晨峰值也可解釋CVS多于清晨發(fā)作的原因。發(fā)作時(shí)面色蒼白、惡心、倦怠、嗜睡是最為常見(jiàn)的伴隨癥狀，其次有頭痛、頭暈、畏光、怕聲及心動(dòng)過(guò)速等自主神經(jīng)癥狀，充分表明CVS發(fā)病與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常有關(guān)［7］。病程中常合并水電解質(zhì)紊亂和反流性食管炎、淺表性胃炎。病程數(shù)月、數(shù)年甚至更長(zhǎng)，間歇期無(wú)相關(guān)癥狀。與文獻(xiàn)報(bào)告相同［8］。發(fā)作數(shù)日后的胃腸疼痛，通常是由于嘔吐和干嘔引起的食道和胃黏膜損傷所致。

目前尚無(wú)明確的CVS實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管有些特殊的臨床表現(xiàn)，如發(fā)作時(shí)的刻板性、自限性、發(fā)作間歇無(wú)癥狀等，但由于本病缺乏特定診斷手段，而嘔吐是一種非特異性癥狀，可見(jiàn)于任何重要器官的疾病，診斷只能通過(guò)時(shí)間的檢驗(yàn)、必要的檢查和除外其他疾病才能確定。如本組有3例患兒用藥后沒(méi)有痊愈，只是發(fā)作減少，間歇期延長(zhǎng)，所以有待動(dòng)態(tài)觀察，也可能是自然病程長(zhǎng)，也可能是療程不夠，需注意除外其他疾病。文獻(xiàn)提示診斷中的關(guān)鍵是：患者是否以前有過(guò)≥3次類似嘔吐、間歇期完全正常、每次發(fā)作都類同、嘔吐最嚴(yán)重時(shí)超過(guò)1次/15min，伴蒼白和倦怠，伴腹痛、厭食和惡心，有偏頭痛家族史［1］。若患兒嘔吐發(fā)作期可以進(jìn)食且能與人交流，基本可排除CVS，同時(shí)要進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿、便常規(guī)、血?dú)狻⒏文I功能、全消化道鋇餐造影、頭顱CT等，條件許可者同時(shí)進(jìn)行遺傳病篩查。因?yàn)镃VS涉及各系統(tǒng)疾病，如何恰當(dāng)?shù)剡x擇鑒別診斷項(xiàng)目是關(guān)鍵。最近Olson等［9］比較了以下3種診治方案：（1）廣泛的實(shí)驗(yàn)室檢查除外各系統(tǒng)疾??；（2）經(jīng)驗(yàn)性的抗偏頭痛治療2個(gè)月；（3）全消化道鋇餐造影后給予經(jīng)驗(yàn)性抗偏頭痛治療2個(gè)月，方案2和3如治療無(wú)效則給予全面檢查。評(píng)估結(jié)果顯示方案3既避免了方案1過(guò)多無(wú)意義檢查，又避免了方案2漏診消化道畸形，是最合理的診治方案。近來(lái)認(rèn)為，有典型CVS臨床表現(xiàn)患兒，不需要采用有創(chuàng)性的診斷檢查。

目前CVS的治療仍然是經(jīng)驗(yàn)性的綜合治療［10］：（1）避免觸發(fā)因素，如感染、食物、暈車及情緒等因素；（2）發(fā)作期的支持治療：發(fā)作期應(yīng)予患兒安定舒適環(huán)境，避免光和強(qiáng)聲刺激，按需給予補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證熱量供應(yīng)。必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如氯丙嗪、勞拉西泮等，近年也常用5-羥色胺拮抗劑格拉司瓊等控制癥狀。有明顯胃腸黏膜損傷（嘔吐咖啡樣物）時(shí)適當(dāng)加用黏膜保護(hù)劑和抑酸劑；（3）長(zhǎng)期藥物治療：對(duì)于發(fā)作超過(guò)每月1次，每次發(fā)作持續(xù)3～7d，癥狀嚴(yán)重以致病殘或需要住院治療者應(yīng)考慮長(zhǎng)期預(yù)防用藥［9］。目前預(yù)防性治療尚無(wú)統(tǒng)一的方案，常用的藥物有心得安、鹽酸塞庚啶、阿米替林、丙戊酸鈉等；有報(bào)道用多慮平、丙戊酸鈉和賽庚啶三聯(lián)治療，有效率達(dá)90%以上［11］。本組病例預(yù)防性治療主要應(yīng)用丙戊酸鈉和塞庚啶單獨(dú)或聯(lián)合治療，也有聯(lián)合阿米替林或西比靈者，療效也較顯著。關(guān)于CVS的預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)道1/4的CVS患兒發(fā)展為偏頭痛，14歲后嘔吐發(fā)作多數(shù)可停止［12］。本組偏頭痛發(fā)生率較低（28%，8/29），16歲后嘔吐發(fā)作停止與文獻(xiàn)相似。本組病例數(shù)尚少，對(duì)CVS的臨床表現(xiàn)、診治及預(yù)后還應(yīng)開(kāi)展多中心的廣泛深入研究。

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（編輯 王又冬，英文編輯 鄭華川）

AClinical Study of 46Children with Cyclic Vomiting Syndrome

SUNGui-lian，JIANGYa-jing，JIANGLin，WANGDong-ying，YANGZhi-liang
（Department of Pediatrics，The First Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of children with cyclic vomiting syndrome（CVS），summarize the clinical experience，and improve the awareness，diagnosis and treatment level of CVS.MethodsThe clinical data and results of long-term follow-up of the children with CVSwere collected and analyzed from 1995to 2009in our department.ResultsForty-six children were enrolled in the study，including 22boys and 24girls.Mean onset age was 4.5years（ranged from 1to 11years）and the mean age at final diagnosis was 8.5years（ranged from 4.5to 14.5years）.Sixty-six and seventy-four percent of patients had family history of migraine and motional sickness respectively，whereas 83%patients had triggers.The clinical manifestation of CVSwas severe episodic vomiting.The episodes had a rapid onset and sudden ending，persisted for several hours to days，and were separated by symptom-free intervals.The incidental symptoms were pallor，lethargy，intractable nausea，abdominal pain，headache，photophobia and dizzy.Twenty-nine patients diagnosed were followed up for 5years at average.Five patients were treated with valproate，4with cyproheptadine，5with cyproheptadine and valproate，5with amitriptyline，cyproheptadine and valproate，and 3with cyproheptadine and flunarizine.All treated patients recovered mean 10months（1.5months to 2years）years later and displayed the reduced number of episodes or the severity of episodes except 3patients.Twenty-eight percent（8/29）of patients progressed to migraine headaches.ConclusionCVSis a relatively common disease in children and awareness of the condition should be increased.CVSshould be considered when patients had recurrent vomitting and were completely healthy between the two episodes after excluding other pathological conditions.

gastrointestinal diseases；vomiting；cyclic vomiting syndrome

R725

A

0258-4646（2010）01-0067-04

孫桂蓮（1963-），女，教授，博士.E-mail：sungl63@hotmail.com

2009-06-29