孫信，薛敏，鄧新糧

（中南大學 湘雅三醫(yī)院婦科，長沙 410013）

宮腔鏡診斷宮頸管腺癌4例臨床分析

The Clinical Application of Hysteroscopy in the Diagnosis of the Cervical Adenocarcinoma：4-Case Report

孫信，薛敏，鄧新糧

（中南大學 湘雅三醫(yī)院婦科，長沙 410013）

4例宮頸管腺癌患者經(jīng)常規(guī)宮頸癌三階梯診斷步驟未能發(fā)現(xiàn)病變，均通過宮腔鏡及鏡下取組織進行病理檢查而確診。宮腔鏡在診斷宮頸管腺癌中有一定臨床應用價值。

宮腔鏡；宮頸管腺癌

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我院2006-2008年收治宮頸管腺癌患者4例，年齡37～58歲。1例表現(xiàn)為少量陰道流血3個月，由于上環(huán)10年，考慮環(huán)的副反應，取環(huán)后抗感染治療1周仍有陰道流血而行診刮術，未送病檢，術后仍陰道流血；1例表現(xiàn)為經(jīng)量增多半年，外院診刮病檢報告為子宮內(nèi)膜重度非典型增生并灶性癌變；2例表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，其中1例外院分段診刮，頸管刮出少量組織，但探針未能探入宮腔，頸管刮出物病理檢查結果為子宮內(nèi)膜高分化樣腺癌。婦科檢查：1例宮頸輕度糜爛，明顯肥大，質(zhì)硬；3例宮頸均光滑，肥大，其中1例宮頸膨大如桶狀。

1.2 診斷方法及步驟

1.2.1 宮頸液基細胞學檢查（liquid-based cytology test，LCT）：采用美國TriPath Imaging公司生產(chǎn)的Auto Cyte PREP液基細胞薄片切片機制片。用一次性無菌宮頸采樣器在宮頸上皮移行帶區(qū)采樣，然后用液基細胞收集液將宮頸、黏液、紅細胞碎片等雜質(zhì)裂解后與細胞分離，再經(jīng)現(xiàn)代液基細胞制片技術制成背景清晰的細胞涂片，經(jīng)高清晰顯微鏡下分析。采用2001年修改的TBS分類法分為無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤和鱗狀細胞的異常，鱗狀細胞的異常包括：（1）非典型鱗狀細胞（Ascus及Asc-H）：As c-u s為非典型鱗狀上皮細胞，意義不明確，Asc-H為非典型鱗狀上皮細胞，不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變；（2）低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL：包括人乳頭瘤病毒（HPV）感染及 CIN1級的細胞學變化；（3）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。

1.2.2 陰道鏡檢查：采用美國Tri Path Imaging公司生產(chǎn)的電子陰道鏡。于患者非月經(jīng)期，窺器暴露宮頸，拭凈宮頸表面分泌物作初步觀察，繼以3%醋酸棉球濕敷宮頸1min后，仔細觀察鱗狀上皮、柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)，特別是轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)、血管變化，尋找異常陰道鏡圖像，最后涂復方碘液，在異常轉(zhuǎn)化區(qū)根據(jù)不同圖像取活檢，分瓶用福爾馬林液固定，送病理檢查。

1.2.3 宮腔鏡檢查：采用德國STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡設備。丙泊酚靜脈全麻后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，連接好各裝置，檢查性能正常，排空膨?qū)m管內(nèi)氣體，用宮頸鉗夾住宮頸，行頸管搔刮后用4.5m m徑檢查鏡緩慢進鏡觀察頸管，再進鏡至宮腔檢視順序先宮底、宮角及輸卵管開口，后檢視宮腔前、后、左、右壁，根據(jù)病變情況作相應的活檢。當退出宮腔鏡體時再次觀察宮頸內(nèi)口和宮頸管內(nèi)。膨?qū)m液為4%甘露醇，膨?qū)m壓力100m m Hg。

2 結果

2.1 LCT及陰道鏡檢查結果

1例LCT為HSIL，陰道鏡下見白色上皮、細點狀血管，行宮頸活檢結果為宮頸上皮中度非典型增生（CINⅡ）累及腺體。3例為無上皮內(nèi)病變或惡性腫瘤，陰道鏡下未見明顯異常，其中1例因?qū)m頸呈桶狀，陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)位于頸管，圖像不滿意，行3、6、9、12點活檢進行病理檢查報告為宮頸慢性炎癥。

2.2 宮腔鏡檢查及病理檢查結果

1例LCT為HSIL患者行第一次宮腔鏡下見宮內(nèi)膜毛糙，宮頸內(nèi)口處見假道，行分段診刮，病理檢查發(fā)現(xiàn)：頸管組織為炎性滲出壞死物及少量異型上皮，宮內(nèi)診刮物為低分化癌，但不能確定腫瘤組織來源。由于腫瘤組織來源不清，行第二次宮腔鏡檢：探宮腔深8c m，鏡下見宮頸峽部后壁及右側(cè)壁有一不規(guī)則空洞，表面為質(zhì)脆組織，并延伸到右側(cè)壁肌層約1c m，取組織送病理檢查。由于宮頸上皮中度非典型增生行宮頸環(huán)形線圈切除術，電圈切除宮頸病變組織送病理檢查。第二次病理檢查結果：慢性宮頸炎，灶性鱗狀上皮輕度非典型增生；子宮峽部少量零碎低分化癌組織，鱗癌可能性大?？紤]為宮頸管峽部癌，行子宮廣泛切除加盆腔淋巴結清掃術，術后剖視標本見宮頸峽部處有一空洞，病灶范圍約1.5c m×2c m，上緣距宮底3.5c m，下緣距宮外口4c m，術后病檢報告為：宮頸管腺癌，部分鱗癌性上皮。

另3例LCT為無上皮內(nèi)病變患者宮腔鏡下見：1例頸管上段有小結節(jié)或腫塊；1例頸管上段3c m×2c m×2c m大小腫塊，表面血管豐富，組織質(zhì)脆；1例頸管內(nèi)3c m×2c m×2c m大小葉花狀贅生物，宮腔下端后壁受累，宮內(nèi)膜正常。均行定位活檢及分段診刮，病檢結果：定位活檢或頸管刮出物報告為頸管高分化或中分化腺癌，宮內(nèi)膜組織為增生期宮內(nèi)膜。

3 討論

3.1 三階梯步驟診斷漏診宮頸管腺癌原因分析

宮頸管腺癌的診斷程序與鱗癌基本一致，亦采取細胞學、陰道鏡、組織學三階梯診斷步驟。4例患者經(jīng)常規(guī)三階梯診斷步驟，1例LCT為HSIL，陰道鏡下活檢為CINⅠ～Ⅱ級，其余3例LCT及陰道鏡未見上皮內(nèi)瘤變或腫瘤細胞，未發(fā)現(xiàn)病變。4例患者經(jīng)三階梯診斷步驟均未能明確診斷。分析原因主要為：（1）近15%的宮頸腺癌患者無肉眼可見病灶，宮頸表面光滑或輕度糜爛，臨床上容易忽略；（2）腺癌多位于宮頸被覆柱狀上皮及間質(zhì)腺體內(nèi)，病灶隱匿，常取材不足；（3）腺癌尤其早期腺癌的脫落細胞核異型性不如鱗癌明顯，常被疏忽；（4）陰道鏡檢查不像鱗癌有典型圖像，絕經(jīng)患者鱗柱交界回縮頸管，陰道鏡檢查不滿意，即使有經(jīng)驗的專職陰道鏡醫(yī)生進行檢查，亦常因位于頸管內(nèi)而被漏診［2］。宮頸管腺癌臨床誤診病例累見不鮮［3］。宮頸腺癌的細胞學檢查陽性率較低，文獻報道為40%～60%，宮頸外觀正常的宮頸腺癌陽性率僅20%左右。宮頸腺癌的確診要靠病理組織檢查，深部活檢和頸管搔刮取組織行病理檢查可用于診斷，但病灶因局限于宮頸管內(nèi)，且多數(shù)向內(nèi)生長，病變部位較深，頸管搔刮有時不易取到病灶而漏診。

3.2 宮腔鏡在診斷宮頸管腺癌的應用

宮腔鏡檢查已在臨床應用多年，由于可以直接、全面觀察宮腔情況及病變的大小、部位、表面血管分布等，并可在直視下對病灶進行定位內(nèi)膜活檢，因此是子宮內(nèi)膜癌早期診斷最佳檢查方法。但宮腔鏡檢查在診斷宮頸管腺癌中的報道較少，4例頸管癌患者經(jīng)宮頸癌三階梯步驟未能診斷，最后均經(jīng)宮腔鏡活檢診斷。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)4例患者頸管均有異常，1例宮腔鏡下頸管峽部呈空洞型，并形成一假道，延伸至子宮內(nèi)膜下段；1例見頸管上段一黃豆大小結節(jié)；另2例鏡下均見腫塊，表面血管豐富，其中1例累及子宮后壁下段內(nèi)膜。4例患者在鏡下均發(fā)現(xiàn)病灶行活檢而3例明確診斷，其中1例最終術后明確診斷，宮腔鏡2次病檢均診斷為癌，但不能明確為宮頸峽部癌還是子宮內(nèi)膜癌。2例患者在外院已行病理診斷，但均考慮為子宮內(nèi)膜癌，宮腔鏡能清晰顯示頸管內(nèi)病灶及其限定上緣和子宮頸內(nèi)口之間的關系，并可在相應的部位做活檢確診，根據(jù)病灶部位判斷是頸管癌還是子宮內(nèi)膜癌，評估是子宮內(nèi)膜癌累及頸管還是頸管腺癌累及子宮下端，對于術前明確診斷并決定手術治療的方式和類型至關重要。但有時因病灶較為隱蔽，或?qū)m腔鏡檢查診斷宮頸腺癌經(jīng)驗不足，而未能發(fā)現(xiàn)頸管內(nèi)病變。如其中1例行2次宮腔鏡，第一次宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮頸管有一假道，并未引起足夠重視，誤以為外院診刮引起的頸管損傷，頸管搔刮為炎性壞死物及極少量異型細胞上皮，因此術前未能診斷為頸管癌。

3.3 宮腔鏡檢查時的注意事項

宮腔鏡檢查時以盡量不擴張宮頸管為宜，擴張宮頸管宜謹慎，以防止宮頸裂傷或病灶出血。在頸管內(nèi)推進或轉(zhuǎn)動鏡體時仔細檢查頸管內(nèi)病灶的形態(tài)結構細節(jié)，避免擦傷病灶而引起出血，發(fā)現(xiàn)頸管內(nèi)病灶宜先取活檢再檢查宮腔。4個病例宮腔鏡下見頸管內(nèi)病灶為空洞、結節(jié)狀及不規(guī)則形狀贅生物，表面見豐富血管或怒張血管及潰瘍狀，類似于惡性腫瘤的特點。由于鏡下特點目前報道不多，有待今后臨床工作中進一步總結。

［1］Noriyuki M，Sumi T，Zhi X，et al.Vascular endothelial growth factor，matrix metalloproteinases，and cyclooxygenase-2influence prognosis of uterine cervical cancer in young women［J］.Int JOncol，2007，31（3）：531-536.

［2］高永良.宮頸腺癌的診斷與治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（3）：141-142.

［3］榮艷霞，王建六.宮頸管腺癌誤診1例［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2005，6（6）：459-460.

（編輯 陳 姜，英文編輯 鄭華川）

R71

B

0258-4646（2010）01-0071-02

孫信（1974-），女，主治醫(yī)師，碩士.

薛敏，E-mail：xuemin5908@sina.com

2009-06-29宮頸管腺癌約占宮頸腫瘤的10%～15%，近年報道有上升趨勢［1］，約為15.11%～18.15%，甚至高達20%～30%。年輕患者中宮頸管腺癌的發(fā)病率相當高，有文獻報道31例20歲以下宮頸癌患者中78%為腺癌。臨床上宮頸管腺癌及其癌前病變不易診斷，特別是頸管內(nèi)腺癌，15%的患者早期無癥狀，因此臨床上常出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，給臨床治療帶來難度?，F(xiàn)將我院收治的4例頸管內(nèi)腺癌經(jīng)宮腔鏡診斷情況總結如下。