應(yīng)用多種皮瓣治療足踝部皮膚軟組織缺損

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稿日期：2009-09-22

足踝部皮膚軟組織缺損是足踝外科的常見(jiàn)疾病，但治療上較為棘手。由于足踝部皮膚、皮下組織較薄，深層即是骨骼和肌腱等組織，皮膚缺損或壞死后，骨骼或肌腱裸露，中厚皮片植皮不易成活。即使經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥，創(chuàng)面肉芽組織慢慢生長(zhǎng)，植皮能夠成活，由于皮片下沒(méi)有皮下脂肪組織，彈性差、不耐磨、反復(fù)破潰，效果不理想。另外在植皮區(qū)修復(fù)肌腱等缺損也是無(wú)法完成的。我們?cè)?983-2008年開(kāi)始使用多種皮瓣移植修復(fù)足踝部皮膚缺損，較好的解決了這一難題。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共285例，其中男性210例，女性75例；年齡1～69歲。均是皮膚軟組織缺損或壞死后骨骼或肌腱等組織裸露。無(wú)法用植皮治療的病例。軟組織缺損部位：踝部58例，足跟部46例，足背部81例，足底部29例，前足部93例，足趾部

38例。

1.2 治療方法

應(yīng)用游離皮瓣48例，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣25例，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣121例，第1跖背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣23例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣57例，交腿皮瓣11例。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

皮瓣全部成活242例，占95%。部分成活43例，占5%。大部分患者恢復(fù)較好的負(fù)重行走功能。

2.2 典型病例

例1男性，35歲。2004年7月左足被火車壓傷，足趾缺損，足背足底皮膚大面積缺損。應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣（34c m×14c m）修復(fù)前中足創(chuàng)面，皮瓣全部成活，可以行走（圖1）。

3 討論

例2男性，41歲。2007年1月雙足凍傷。足跟皮膚壞死，跟骨外露，行雙側(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部創(chuàng)面。皮瓣全部成活，恢復(fù)部分感覺(jué)功能，可行走，無(wú)跛行（圖2）。

足踝部皮膚軟組織缺損修復(fù)應(yīng)該滿足如下要求：（1）皮瓣應(yīng)有一定的厚度，抗磨耐壓，足底需有感覺(jué)。（2）在骨骼或肌腱與皮膚之間有較厚的軟組織襯墊以緩沖壓力、吸收震蕩，便于肌腱滑動(dòng)。（3）盡量兼顧足的美觀，能穿鞋，便于患者日常生活［1］。

足踝部皮膚軟組織缺損修復(fù)的原則是：能用植皮治療的不用皮瓣治療；能用局部轉(zhuǎn)移皮瓣的不用遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣；能用帶蒂皮瓣不用游離皮瓣；能用患肢皮瓣不用交腿皮瓣。還要考慮供區(qū)相對(duì)隱蔽，對(duì)功能影響小。尤其是植皮時(shí)取皮，盡量不要在大腿取皮，以免影響美觀，或形成片狀瘢痕增生。應(yīng)在下腹部取全層皮，比中厚皮片耐磨。供區(qū)可直接縫合，對(duì)美觀影響小。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣已被臨床廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是皮神經(jīng)恒定，血供可靠；不用吻合血管，風(fēng)險(xiǎn)較?。黄ぐ贻^小的供區(qū)可直接縫合；供受區(qū)在同一術(shù)野，操作方便；不犧牲下肢主要?jiǎng)用}，對(duì)足血供影響?。粚㈦枘c神經(jīng)近端與受區(qū)的皮神經(jīng)縫合，可重建皮瓣的感覺(jué)功能。其缺點(diǎn)是皮瓣不能切取太大；不能修復(fù)前足等較遠(yuǎn)部位的創(chuàng)面。

游離皮瓣適合修復(fù)足踝任何部位較大面積的皮膚軟組織缺損。我們常用的是股前外側(cè)皮瓣［2］，其優(yōu)點(diǎn)是血管恒定，管徑較粗。較小的皮瓣供區(qū)可直接縫合。其缺點(diǎn)是在肥胖或女性患者，該皮瓣移植到足踝部尚顯臃腫，穿鞋困難，需再次整形手術(shù)。

在雙小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷，如一側(cè)小腿完全離斷，因創(chuàng)傷嚴(yán)重，小腿短縮太多而不能行再植術(shù)，可在廢棄的肢體上切取游離皮瓣修復(fù)另一側(cè)足踝部皮膚缺損。其優(yōu)點(diǎn)是“廢物利用”，不增加患者新的創(chuàng)傷。急診手術(shù)時(shí)受區(qū)血管條件好，沒(méi)有因長(zhǎng)期血流中斷而管腔長(zhǎng)段閉塞之慮，且大大縮短療程。

糖尿病及下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，足踝部組織處于缺血狀態(tài)，局部皮瓣移植修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損往往因局部轉(zhuǎn)移皮瓣本身也處于缺血狀態(tài)而失敗，故要慎為應(yīng)用。應(yīng)選用小腿帶蒂到島狀皮瓣移植相對(duì)安全。

［1］王正義.足踝外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：562.

［2］孫長(zhǎng)伏，尚德浩，譚學(xué)新.應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣行口底舌癌切除后缺損的修復(fù)重建［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，36（6）：735-736.

（編輯 孫憲民，英文編輯 鄭華川）

The Treatment of Skin and Soft Tissue Defection of Foot and Ankle with Several Types of Flaps

田芙蓉1，田立杰2，田峰2，李小川2，王菲2

（1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院 奉天醫(yī)院手外科，沈陽(yáng) 110024；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院手足顯微外科，沈陽(yáng) 110004）

總結(jié)應(yīng)用多種皮瓣移植治療足踝部皮膚軟組織缺損285例的臨床經(jīng)驗(yàn)。

足踝部；皮膚缺損；皮瓣移植

田立杰，E-mail：tianlj@sj-hospital.org

R622.1

B

0258-4646（2010）01-0074-01

田芙蓉（1977-），女，主治醫(yī)師，碩士.