林謀明 王 忠 田紀(jì)渭 浙江省縉云縣田氏傷科醫(yī)院骨科 麗水 321405

髕骨骨折是臨床上較常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,以粉碎性多見(jiàn)。移位髕骨骨折的治療目標(biāo)是解剖復(fù)位、牢固固定、早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生理功能。我們采用膝前正中直切口改良鋼絲環(huán)扎加張力帶治療髕骨粉碎性骨折 98例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 98例,男 56例,女 42例,年齡 18～76歲 。閉合性骨折 88例,開放性骨折 10例;受傷原因:跌傷 37例,交通傷 46例,重物砸傷 15例;受傷至手術(shù)時(shí)間 3小時(shí) ～13天,平均 4天。

2 手術(shù)方法

在腰麻或硬膜外麻醉下,患肢上止血帶,膝前正中直切口,沿深筋膜下分離皮瓣。清理血塊和關(guān)節(jié)腔積血塊后,將骨折塊復(fù)位,用手指觸摸髕骨關(guān)節(jié)面,確保關(guān)節(jié)面平整,保護(hù)各碎骨塊所附軟組織,褥式縫合髕前腱膜使骨塊臨時(shí)穩(wěn)定。去除復(fù)位鉗,并用帶針頭的 0.8胸骨鋼絲沿髕骨周緣環(huán)扎,在髕骨上極處邊復(fù)位邊預(yù)抽緊。在髕骨下極兩側(cè)各 1cm處用 2.0克氏針從環(huán)扎鋼絲后緣緊貼關(guān)節(jié)面朝髕骨上極鉆孔,從上下極骨隧道分別引入 0.8鋼絲使其從環(huán)扎鋼絲下緣穿出,在髕前腱膜上形成“8”字張力帶。分別緊貼骨面抽緊髕骨上極兩側(cè)的張力帶鋼絲頭,形成牢固的張力帶。被動(dòng)屈膝 90度,骨折處無(wú)異?；顒?dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。修復(fù)兩側(cè)擴(kuò)張部,逐層縫合,加壓包扎。

術(shù)后無(wú)需石膏外固定,術(shù)后抬高患肢,切口敷料加壓包扎。術(shù)后第 1天指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。4～7天膝部腫脹消退后,囑其練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)及患肢下垂訓(xùn)練,并鼓勵(lì)扶拐不負(fù)重行走。出院標(biāo)準(zhǔn):切口拆線愈合,膝關(guān)節(jié)伸屈 0～90度,患肢下垂無(wú)腫脹。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能參照陸裕樸等[1]功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能及行走均正常,無(wú)肌肉萎縮;良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常,平地行走正常,下蹲稍受限,輕度肌肉萎縮;可:膝關(guān)節(jié)屈曲受限,但 ＞90度,平地行走無(wú)跛行,但上下樓梯不便,有時(shí)有疼痛,有肌肉萎縮;差:膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)明顯受限,屈曲 ＜90度,肌肉萎縮較明顯。

3.2 結(jié) 果 本組 98例中,優(yōu) 78例,良 15例,可 5例,優(yōu)良率為 94.9%。本組手術(shù)時(shí)間 40～90min,平均 68min。術(shù)后切口皮膚淺表感染 2例,經(jīng)換藥后Ⅱ期縫合愈合,其余切口均Ⅰ期愈合,無(wú)裂開,無(wú)明顯麻木。隨訪 5～18個(gè)月,平均 13個(gè)月。本組患者骨折在 3個(gè)月左右均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)面平整,無(wú)分離移位情況。隨訪中發(fā)現(xiàn)環(huán)扎鋼絲發(fā)生斷裂 3例。

4 討 論

膝部的血供對(duì)于皮膚切口的選擇非常重要,前膝部的血供主要來(lái)自于呈縱向走行的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈網(wǎng),傳統(tǒng)橫行或 U形切口容易破壞前膝部的血管網(wǎng),致使皮膚血供及靜脈回流障礙,易致術(shù)后切口腫脹不易消退、皮膚邊緣發(fā)黑等并發(fā)癥。前正中直切口可以最大限度地保留前膝部的血液供應(yīng),減少術(shù)后膝部腫脹,有利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)運(yùn)用該切口可以避免隱神經(jīng)髕下支損傷,減少術(shù)后膝前麻木的發(fā)生[2]。因此,我們認(rèn)為膝前正中直切口在治療髕骨骨折,值得推薦使用。

傳統(tǒng)的克氏針張力帶可以對(duì)抗髕前強(qiáng)大的分離應(yīng)力,初期固定穩(wěn)固,但髕骨為松質(zhì)骨,容易引起克氏針?biāo)蓜?dòng)并旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致內(nèi)固定松脫,克氏針尾容易反復(fù)刺激皮膚形成刺痛及滑囊炎、甚至穿出皮膚引起感染。本術(shù)式采用鋼絲貫穿骨道并在髕前形成“8”字固定,替代克氏針張力帶,固定簡(jiǎn)單、可靠。且張力帶鋼絲沿環(huán)扎鋼絲下通過(guò)骨隧道,在進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)骨塊固定基礎(chǔ)上,其形成的張應(yīng)力在環(huán)扎鋼絲上得以分散,不會(huì)對(duì)軟組織及骨道進(jìn)行切割。在髕骨上極處的三個(gè)鋼絲結(jié)深埋于股四頭肌腱里,對(duì)膝前皮膚不造成刺激等不適。經(jīng) 98例隨訪,我們認(rèn)為此術(shù)式既達(dá)到了克氏針張力帶的固定效果又克服了其所具有的并發(fā)癥。隨訪中發(fā)現(xiàn)環(huán)扎鋼絲疲勞斷裂 3例,發(fā)生時(shí)間平均為術(shù)后第 13個(gè)月,但骨折端均愈合好,無(wú)移位,患者無(wú)不適。我們主張術(shù)后第 10個(gè)月取內(nèi)固定,減少鋼絲斷裂的幾率。

本術(shù)式采用醫(yī)用不銹鋼胸骨鋼絲,因帶有圓針頭,在沿髕骨環(huán)扎時(shí)使用快捷,不需要借助其他的引導(dǎo)工具,使用方便,且價(jià)格低廉,固定強(qiáng)度能滿足功能鍛煉需要。取內(nèi)固定時(shí),因環(huán)扎鋼絲結(jié)及“8”字鋼絲結(jié)均位于髕骨上極處,順其原手術(shù)切口切開2cm皮膚切口即可取出內(nèi)固定物,組織損傷小,取出方便。

術(shù)中操作要點(diǎn):①術(shù)中注重保護(hù)各碎骨塊所附軟組織,褥式縫合髕前腱膜,可對(duì)各碎骨塊進(jìn)行臨時(shí)固定,通過(guò)鋼絲沿髕骨周緣環(huán)扎,使碎骨塊向髕骨中心聚攏,邊復(fù)位邊抽緊鋼絲結(jié),可形成對(duì)骨折塊的初步固定。②克氏針在骨塊上鉆骨隧道時(shí),應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)面緣,其方向要根據(jù)大碎骨塊的骨折線走行而調(diào)整,不要求兩骨隧道平行。③在上下極骨隧道引入鋼絲時(shí)應(yīng)使其通過(guò)環(huán)扎鋼絲下,術(shù)中可先探得環(huán)扎鋼絲位置后,沿其下方鉆孔,如貫穿鋼絲困難,可在硬膜外導(dǎo)針引導(dǎo)下進(jìn)行。

[1] 陸裕樸,徐來(lái)堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5):280-282.

[2] 黃衛(wèi)國(guó),李玉民,袁義明,等.膝前正中直切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].中華骨科雜志,2007,27(7):514-517.