亓慧博 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

朱曙東 浙江省中醫(yī)院消化科

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要特征的一種疾病。對黃疸的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·平人氣象論篇第十八》言:“溺黃赤,安臥者,黃癉”,“目黃者,曰黃癉”;《靈樞·論疾診尺第七十四》曰:“身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃癉也。安臥,小便黃赤,脈小而澀者,不嗜食”。漢·張仲景《傷寒雜病論》對其形成機(jī)制、癥狀特點進(jìn)行了探討,《金匱要略·黃癉病》篇始分為黃癉、谷癉、酒癉、女勞癉和黑癉五類,并形成了一系列治療黃疸的方劑,其創(chuàng)制的茵陳蒿湯成為歷代治療黃疸的重要的方劑。仲景有“若能尋余所集,思過半矣”之語,若能尋仲景之意,探得黃疸之緣由,則能靈活運(yùn)用治療黃疸的經(jīng)方,而不僅僅拘泥于茵陳蒿湯。現(xiàn)對黃疸病機(jī)稍作探析。

1 黃疸之由不必盡歸于濕

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為,黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕,由于濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。至于黃疸的病因,《金匱要略·黃癉病脈證并治第十五》有“然黃家所得,從濕得之”一語,《素問·六元正紀(jì)大論》亦有“溽暑濕熱相薄……民病黃癉而為胕腫”一語。不錯,濕邪可以導(dǎo)致黃疸,但未必只有濕邪才導(dǎo)致黃疸?！端貑枴わL(fēng)論篇第四十二》言:“風(fēng)氣與陽明入胃,循脈而上至目內(nèi)眥,其人肥則風(fēng)氣不得外泄,則為熱中而目黃”,可知單由風(fēng)邪入胃,不得外泄,可導(dǎo)致黃疸?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇第十九》言:“是故風(fēng)者,百病之長也。今風(fēng)寒客于人……傳之脾,病名曰脾風(fēng),發(fā)癉,腹中熱,煩心出黃?！笨芍L(fēng)寒傳脾,也可導(dǎo)致黃疸?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》言:“太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼,其身發(fā)黃”,“病黃癉,發(fā)熱煩喘,胸滿口燥者,以病發(fā)時,火劫其汗,兩熱所得”則明確指出黃疸可由兩熱即兩陽相熏灼所致。其實,理解黃疸病機(jī),關(guān)鍵要理解一句話,即《金匱要略·黃癉病脈證并治第十五》提出“病黃癉,發(fā)熱煩喘,胸滿口燥者,以病發(fā)時,火劫其汗,兩熱所得。然黃家所得,從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃,肚熱,熱在里,當(dāng)下之?！庇肉?“然非內(nèi)兼濕邪,則熱與熱相攻,而反相散矣。何癉病之有哉。故曰黃家所得,從濕得之,明其病知不獨因于熱也?！逼鋵嵾@句話要注意“黃家”前一個“然”字,使得語意轉(zhuǎn)折,也就是說,黃癉發(fā)熱煩喘,胸滿口燥的,是因為病發(fā)時,用火發(fā)汗,使得兩熱相得導(dǎo)致。但是黃家則是從濕得之。言外之意,即黃家的病因,與前半句黃疸的病因有所不同,所以才有語意的轉(zhuǎn)折。也就是說黃疸的病機(jī)不是唯一的,可以由濕邪導(dǎo)致,也可以由兩熱相熏灼所導(dǎo)致。

這里要理解什么叫黃家?！秱摗け嫣柌∶}證并治上第五》言:“若酒客病,不可與桂枝湯,得湯則嘔,以酒客不喜甘故也?！薄帮L(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈?！边@里提到了“客”與“家”,應(yīng)當(dāng)有所區(qū)分 。家 ,《說文》:“居也 ”。 《康熙字典 》:“又居其地曰家”?？?《說文》“寄也”。 《康熙字典》:“又凡自外至者皆曰客”。古時有“店家”與 “客官”的稱呼,店家是舊時指旅店、酒館、飯鋪的主人或管事的人,也就是說店家是指經(jīng)常居住在某地的人;客官是舊時店家、船家等對顧客、旅客的尊稱,也是指暫時來店里的人。唐·杜牧的詩《清明》中有“借問酒家何處有,牧童遙指杏花村”一句。酒家即是開酒館賣酒的人,酒客也就指來酒館喝酒的客人。那么風(fēng)家從字面意思上講,指經(jīng)常有風(fēng)邪居住的人,也就是一直或經(jīng)常傷風(fēng)的人,正如《傷寒學(xué)》[1]所言“家,指常患某病之人。風(fēng)家,指常受風(fēng)患病者[1]”。那么黃家也就指常有或素有黃疸的人,而不是所有患黃疸的人都稱為黃家,其實這也正符合濕邪重濁黏滯,纏綿難愈的特點,與“黃家所得,從濕得之”相一致。

2 瘀熱亦為黃疸的關(guān)鍵

前文已言黃疸可由火熱熏灼所致,《素問·舉痛論篇第三十九》言:“五藏六府,固盡有部,視其五色,黃赤為熱,白為寒,青黑為痛,此所謂視而可見者也”。這也正說明火熱可致發(fā)黃?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治第八》言:“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,自必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?！币嘌?“太陰者,身當(dāng)發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃?！庇纱丝芍l(fā)熱汗出或小便自利者,熱邪皆有所出,不能發(fā)黃。前一條言但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,自必發(fā)黃。是因不得汗出,又小便不利,熱無所出,熏灼于內(nèi),故發(fā)黃?！端貑枴わL(fēng)論篇第四十二》言:“風(fēng)氣與陽明入胃,循脈而上至目內(nèi)眥,其人肥則風(fēng)氣不得外泄,則為熱中而目黃”,風(fēng)為陽邪,也是因為陽邪在內(nèi),熱不得出,熏灼于內(nèi),導(dǎo)致黃癉。所以說熱熏于內(nèi),不得外出,是形成黃疸的關(guān)鍵?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》言:“趺陽脈數(shù),胃中有熱,即消谷引食,大便必堅,小便即數(shù)。”由此可知,單純的胃中有熱,小便當(dāng)利。陽明病本當(dāng)發(fā)熱汗出,胃中有熱,本當(dāng)小便利,而前言陽明病不得汗,小便不利,所以然者,必因于瘀也。所以仲景言瘀熱在里,必自發(fā)黃。

前文已言熱熏于內(nèi),不得外出,是形成黃疸的關(guān)鍵,然而熱不得外越,又是因為瘀所致,所以瘀熱是導(dǎo)致黃疸的關(guān)鍵?；馃嵫剖菍?dǎo)致黃疸的直接原因?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》言:“太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血氣流溢,失其常度。兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。”其實血氣流溢就說明了瘀的存在,這里的黃疸,也有瘀熱互結(jié)。

總之,黃疸的病機(jī)是多樣的,本文僅僅探討了瘀熱導(dǎo)致黃疸的方面,并不否認(rèn)濕邪在黃疸發(fā)病中的重要作用,正如前文所言“然黃家所得,從濕得之”。還有“谷癉”、“酒癉”、“女勞癉”和“黑癉”則又各有所不同,臨證之時,當(dāng)詳審病機(jī),方能施藥精當(dāng),以建其功。

[1] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].第 2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007.21.