陳新燕 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

黃李法 張 昕 浙江省中醫(yī)院

黃李法主任醫(yī)師系浙江省中醫(yī)院神經(jīng)外科主任,浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師,從事神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)20余年,在掌握精湛西醫(yī)外科技能的同時(shí)更是潛心于中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)外科疾病的研究。筆者有幸?guī)煆狞S師,受益匪淺,現(xiàn)對(duì)其中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤的經(jīng)驗(yàn)歸納整理如下。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是指發(fā)生于神經(jīng)外胚葉組織的腫瘤,也稱(chēng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤,簡(jiǎn)稱(chēng)膠質(zhì)瘤(Gliomas),占顱內(nèi)腫瘤的 50%,且惡性程度高,治療難度大,手術(shù)與非手術(shù)的效果均不滿意。應(yīng)用中醫(yī)藥治療,有時(shí)可以控制或縮小病灶,改善或緩解臨床癥狀,具有一定的潛在優(yōu)勢(shì)。膠質(zhì)瘤屬中醫(yī)“癌病”、“腦瘤”范疇,古代醫(yī)家對(duì)癌病早有認(rèn)識(shí),但由于受歷史條件的限制,少有專(zhuān)門(mén)著述,而散見(jiàn)于“癥瘕”、“癭瘤”、“積聚”、“血證”等病證中。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,癌病由于陰陽(yáng)失調(diào),七情郁結(jié),臟腑受損等原因,導(dǎo)致氣滯血瘀,久則成為“癥瘕”、“積聚”。如《諸病源候論 ·積聚病諸候》說(shuō):“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚”。

黃師認(rèn)為,腫瘤的發(fā)生與正邪勝負(fù)有關(guān),如《內(nèi)經(jīng) 》所說(shuō):“正氣存內(nèi),邪不可干 ”,“邪之所湊 ,其氣必虛”。膠質(zhì)瘤位屬上焦,病邪多屬痰屬瘀,痰瘀與血水互結(jié),則生積聚。清代高秉均在《瘍科心得集》中指出:“癌瘤者,非陰陽(yáng)正氣所能結(jié)腫塊,乃五臟血瘀濁氣、痰滯而成”。且腫瘤的根本原因在正虛,手術(shù)和放療、化療后更是如此,對(duì)于不能手術(shù)的晚期腫瘤患者,其原因是正虛和邪實(shí),正氣不復(fù),邪氣更盛,邪盛傷正,正氣更虛。如《讀醫(yī)隨筆·錄制生化論》說(shuō):“氣虛不足以推血,則血必有瘀”?；蛘龤馓澨?易感外邪或易致客邪久留。另一方面,脾失健運(yùn),不能升清降濁,敷布運(yùn)化水濕,則痰濕內(nèi)生?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》云:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰”。

總之,久病傷正、年老體衰、正氣內(nèi)虛、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào),是罹患膠質(zhì)瘤的主要病理基礎(chǔ)。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》所說(shuō):“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”。

黃師認(rèn)為,膠質(zhì)瘤的基本病理變化為正氣內(nèi)虛,氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等相互糾結(jié),日久積滯而成有形之腫塊。其病機(jī)著眼肝腎虧虛,風(fēng)痰瘀毒互結(jié)。

2 治法治則

黃師根據(jù)癌病屬于正虛邪實(shí),邪盛正衰的病機(jī)特點(diǎn),提出膠質(zhì)瘤中醫(yī)治療的基本原則是扶正祛邪,攻補(bǔ)兼施。并應(yīng)結(jié)合病史、病程、四診及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料,綜合分析,辨證施治,做到“治實(shí)當(dāng)顧虛,補(bǔ)虛勿忘實(shí)”。初期邪盛正虛不明顯,當(dāng)先攻之;中期宜攻補(bǔ)兼施;晚期正氣大傷,不耐攻伐,當(dāng)以補(bǔ)為主,扶正培本以抗邪氣。扶正之法主要是根據(jù)正虛側(cè)重的不同,分別采用補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)的治法;祛邪主要針對(duì)病變采用理氣、除濕、化痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒等法,并應(yīng)適當(dāng)配伍有抗腫瘤作用的中藥。

3 辨證論治

3.1 西醫(yī)治療 ①手術(shù)是治療顱內(nèi)腫瘤最直接、最有效的方法,所以對(duì)于有手術(shù)指征的膠質(zhì)瘤患者應(yīng)積極早期手術(shù)治療。包括腫瘤切除手術(shù)、內(nèi)減壓手術(shù)、外減壓手術(shù)及腦脊液分流術(shù)等。②放射治療,包括伽馬刀放射治療、等中心直線加速器治療及內(nèi)照射法等。③化學(xué)治療。④其他對(duì)癥支持治療,如脫水治療、腦脊液體外引流等降低顱內(nèi)壓;低溫冬眠或亞低溫及激素治療等。

3.2 中醫(yī)治療 黃師認(rèn)為,顱內(nèi)腫瘤的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),故治療大法當(dāng)以扶正培本、補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀、祛除病邪,同時(shí)佐以祛風(fēng)和絡(luò)、解毒抗癌。臨床用藥可選四君子湯補(bǔ)氣健脾;鱉甲、生地、石斛、南北沙參、天冬、枸杞子滋養(yǎng)肝腎;水蛭、山甲、川芎活血通絡(luò);白附子、僵蠶、蜈蚣、牡蠣化痰祛風(fēng),軟堅(jiān)散結(jié)。在辨證論治的同時(shí),尚需注意辨病用藥,可選貓人參、貓爪草、炙馬錢(qián)子、漏蘆、山慈菇、澤漆、白花蛇舌草等以解毒、抗癌,亦可酌用蟲(chóng)類(lèi)藥物如露蜂房、炙蟾皮、炙蜈蚣、炙全蝎等走竄搜剔之品。鑒于該病的病位在頭,用藥宜輕清向上,直達(dá)病所。黃師臨床上抓住膠質(zhì)瘤瘀、痰、毒、虛等特點(diǎn)將其辨證分為痰瘀阻竅證、風(fēng)毒上擾證、肝腎陰虛證三個(gè)證型。各證型的臨床特點(diǎn)及治法方藥如下:①痰瘀阻竅證。癥見(jiàn)頭痛頭暈、項(xiàng)強(qiáng)、目眩、視物不清、咳嗽痰多、嘔吐、失眠健忘、肢體麻木、面唇暗紅或紫暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑,脈澀。此癥常見(jiàn)于膠質(zhì)瘤初期,病灶位置不理想,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大;或患者基礎(chǔ)條件差,不能耐受手術(shù)者。治宜祛痰化瘀,熄風(fēng)通竅。方用半夏白術(shù)天麻湯合通竅活血湯加減。經(jīng)驗(yàn)用藥:桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七、當(dāng)歸尾、生地黃、半夏、陳皮、白術(shù)、天麻、遠(yuǎn)志、石菖蒲、白芥子、膽南星等,酌情加全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)活血藥;嘔吐者,加竹茹、姜半夏和胃止嘔;失眠者,加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤養(yǎng)心安神。②風(fēng)毒上擾證。癥見(jiàn)頭痛頭暈、耳鳴目眩、兩目上視、嘔吐、面紅耳赤、失眠健忘、肢體麻木、咽干、大便干燥。重則抽搐、震顫,或偏癱,或角弓反張,或神昏譫語(yǔ),項(xiàng)強(qiáng),舌質(zhì)紅或紅絳,苔黃,脈弦。此證常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤及膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)等重癥患者。治宜平肝潛陽(yáng),清熱解毒。方用天麻鉤藤飲合黃連解毒湯化裁。經(jīng)驗(yàn)用藥:天麻、鉤藤、石決明、杜仲 、牛膝、桑寄生 、山梔 、黃芩、黃連、黃柏、茯神 、夜交藤等;腫瘤病灶明顯者,酌情加貓爪草、貓人參、蛇六谷、虎杖根、山慈菇等抗腫瘤藥;頭面生瘡者,加紫花地丁、野菊花清熱解毒;便秘者,加制大黃、制首烏、番瀉葉、火麻仁通腑瀉熱。③肝腎陰虛證。癥見(jiàn)頭痛頭暈、顏面潮紅、神疲倦怠、腰膝酸軟、虛煩不寧、肢體麻木、手足心熱、語(yǔ)言不利、頸項(xiàng)強(qiáng)直、手足蠕動(dòng)或震顫、口眼?斜、偏癱、口干、小便短赤、大便干、舌質(zhì)紅、苔薄、脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。此證常見(jiàn)于膠質(zhì)瘤術(shù)后及晚期患者。治宜滋陰潛陽(yáng),補(bǔ)益肝腎。方用左歸丸合沙參麥冬湯加減。經(jīng)驗(yàn)用藥:炙鱉甲、大生地、白芍、枸杞子、山藥、山茱萸、南北沙參、石斛、天冬、麥冬、玉竹、天麻、天花粉等,酌情加炮山甲、炙僵蠶、山慈菇、漏蘆、露蜂房等;陰虛生熱之象顯著者,加柴胡、炒青蒿、白薇清退虛熱;大便秘結(jié)者,加火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便。④并發(fā)腦積水。黃師非常重視膠質(zhì)瘤并發(fā)腦積水的治療,因其發(fā)生率高,進(jìn)展快,危害大,故臨床辨證治療同時(shí)若見(jiàn)頭顱 CT示病灶周?chē)[明顯者,?？紤]久病脾腎陽(yáng)虛,水寒內(nèi)聚,治以溫腎助陽(yáng),化氣行水。應(yīng)用利水降顱壓方(黃李法經(jīng)驗(yàn)方)加減,經(jīng)驗(yàn)用藥:茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、附子、肉桂、大黃、丹皮、仙茅、仙靈脾、車(chē)前子。若濕聚久化熱而見(jiàn)口苦,舌質(zhì)紅,邊有齒痕,苔黃膩者,加川黃連、淡竹葉、沙參等清熱去濕養(yǎng)陰。

3.3 心理治療 黃師認(rèn)為,癌癥患者常伴有突如其來(lái)的精神創(chuàng)傷,而且特別害怕手術(shù)和術(shù)后的放療、化療等,情緒波動(dòng)大,易有焦慮、抑郁等傾向。因而臨床重視對(duì)患者的心理治療,對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),給予心靈慰藉,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,對(duì)配合中西醫(yī)結(jié)合療法,具有重要意義。

4 案例選析

唐某,男,48歲,工人。有發(fā)作性昏厥、癲癇樣癥狀兩年?；颊咦?2005年下半年始出現(xiàn)發(fā)作性昏厥,伴有癲癇樣癥狀,發(fā)作時(shí)短暫意識(shí)不清,持續(xù) 3～5min,口噤,清醒后對(duì)事物不能立即恢復(fù)記憶,幾乎每月發(fā)作 1～2次。平素時(shí)感頭痛頭暈,痛苦異常。于 2006年 2月在某醫(yī)院查頭顱 CT示:左側(cè)額顳頂部有約 7.1cm×5.4cm大小的混合密度灶,兩側(cè)腦室向右側(cè)移位,診斷為腦膠質(zhì)瘤。于 2006年 3月在上海某醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)后昏厥及癲癇樣癥狀好轉(zhuǎn),但兩年來(lái)仍感頭痛頭暈時(shí)作,四肢麻木乏力,于 2007年 10月慕名至黃李法主任門(mén)診就醫(yī)。

診見(jiàn):消瘦面貌,神疲乏力,訴頭昏間痛,惡心,右側(cè)肩背手臂酸痛、麻木無(wú)力,右下肢活動(dòng)稍不利,腰膝酸軟,舌質(zhì)紫暗,苔黃膩,脈弦滑。黃師辨其乃膠質(zhì)瘤術(shù)后,肝腎陰虛,風(fēng)痰瘀阻,清陽(yáng)不展。治法補(bǔ)益肝腎,化痰祛瘀,祛風(fēng)通絡(luò)。擬方:炙鱉甲 15g,大生地 20g,枸杞子 15g,天冬 12g,天花粉 9g,生黃芪 30g,葛根 15g,生石決明 30g,天麻 12g,膽南星、炮山甲各 10g,炙蜈蚣 5g,炙僵蠶、山慈菇、露蜂房各10g,炙遠(yuǎn)志 6g,石菖蒲 10g。

服藥半月后復(fù)診,患者體態(tài)略豐,訴頭痛頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn),腰酸亦減輕,四肢仍感麻木乏力,舌質(zhì)淡有紫氣,苔薄黃,脈細(xì)弦。未訴其他不適,患者元?dú)鉂u起,囑其守方繼續(xù)服藥。

上方出入加減,服用一年余,囑患者定期復(fù)查頭顱 CT,示術(shù)后改變,未見(jiàn)明顯異常。目前,患者一般情況良好,仍在門(mén)診堅(jiān)持中藥治療。