胡中華 裴的善 (浙江淳安縣第一人民醫(yī)院 311700)

原發(fā)性肝癌(PHC)肝外急癥臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，易造成誤診誤治。現(xiàn)將我縣第一、第二人民醫(yī)院2001年1月至2008年12月收治的PHC肝外急癥24例的臨床首發(fā)癥狀進(jìn)行回顧性分析并總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組24例中，男性20例，女性4例；年齡最小45歲，最大75歲；就診時間最短8h，最長72h。其中表現(xiàn)為心臟壓塞(CTA)2例(8.3%)、上腔靜脈綜合征(SVCS)4例(16.7%)、胸腔積液4例(16.7%)、上消化道出血4例(16.7%)、低血糖5例(20.8%)、幽門梗阻、腸梗阻、顱內(nèi)高壓癥、高鈣血癥及高鉀血癥各1例(各4.2%)。

2 討論

2.1 心臟壓塞 PHC心臟轉(zhuǎn)移罕見。轉(zhuǎn)移途徑：肝靜脈、下腔靜脈、右心房；轉(zhuǎn)移部位：心包、心房、心室和傳導(dǎo)系統(tǒng)等，心內(nèi)膜罕見[1]。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、暈厥、雙下肢水腫、休克甚至突然死亡。CTA的重要體征為Kussmual征[2]，即吸氣時頸靜脈不僅不塌陷，反而更加膨脹，這提示靜脈回流受阻，是靜脈壓升高最直接征象。因此對原因不明的CTA表現(xiàn)者應(yīng)做心電圖、超聲心動圖、心包穿刺并腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查，以除外PHC心包轉(zhuǎn)移。本組2例在超聲波探頭定位下進(jìn)行心包穿刺，并將穿刺液作腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查證實為PHC。

2.2 上腔靜脈綜合征 除PHC癥狀外，患者面、頸、胸和上肢淤血、水腫，皮膚呈暗紅色，眼眶水腫，結(jié)膜充血；由于喉、氣管、支氣管水腫，表現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難及聲音嘶啞等癥狀[3]。本組4例中均具有上述典型的SVCS表現(xiàn)而診斷。其中1例尸檢及病理檢查，證實與死前診斷一致。

2.3 胸腔積液 本組4例PHC以右側(cè)胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。一般認(rèn)為淋巴液引流障礙、毛細(xì)血管通透性增加、局部壓迫及低蛋白血癥等是造成PHC患者胸腔積液的主要原因。肝臟具有很大代償潛力，因此PHC患者消化系統(tǒng)癥狀往往不突出，若不追根溯源，極易導(dǎo)致誤診。筆者認(rèn)為，40歲以上、原因不明的胸腔積液，應(yīng)考慮PHC可能，結(jié)合相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷。

2.4 上消化道出血 上消化道出血是晚期肝癌致死的主要原因。其機(jī)制[4-5]:①肝硬化和PHC共同作用下的門脈高壓，致食管胃底靜脈曲張破裂；②PHC直接侵入腸道、膽管；③腫瘤侵犯膽道；④胃腸黏膜糜爛；⑤凝血功能障礙等。臨床可表現(xiàn)為嘔血、黑糞或兩者兼而有之。肝內(nèi)動脈與膽管伴行，腫瘤組織增生使管腔損傷，形成動脈與膽管間相通。隨著腫瘤增大壓迫膽管，使之壞死而膽管出血。如出血量大而迅速可出現(xiàn)右上腹痛、胃腸道出血和阻塞性黃疸三聯(lián)征[6]。

2.5 低血糖 低血糖是PHC常見的并發(fā)癥，其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)[4]：①PHC細(xì)胞異位，分泌胰島素樣物質(zhì)；②腫瘤巨大，使肝組織中肝糖原貯存顯著減少；③癌組織生長旺盛，消耗和攝取較多葡萄糖；④肝功能障礙，影響其他非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為肝糖原。臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及腦部癥候群癥狀。發(fā)生時間多在凌晨或下半夜，進(jìn)食或輸注葡萄糖后，癥狀多迅速恢復(fù)。

本組5例以低血糖為主要表現(xiàn)的PHC中有1例(1/5)僅診為低血糖，漏診原因：①忽視病史及系統(tǒng)檢查；②對PHC伴低血糖缺乏警惕性，而滿足于常見病的診斷[7]。此例提示，對年齡＞50歲、有慢性肝病史、伴肝脾腫大及不明原因昏迷者，應(yīng)警惕PHC的可能，及時檢測血糖及其他相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。

2.6 幽門梗阻 此為PHC的首發(fā)癥狀者較為罕見。本組1例有長期消化性潰瘍病史，就診時以惡心、嘔吐宿食為首發(fā)癥狀，經(jīng)內(nèi)科治療無效轉(zhuǎn)外科手術(shù)，證實為PHC壓迫幽門所致。

2.7 腸梗阻 PHC破裂或(和)繼發(fā)性腹膜炎，腸管充血水腫和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性喪失，可導(dǎo)致腸麻痹。本組1例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實為纖維束帶壓迫所致，解除粘連束帶，腸梗阻消失。

2.8 顱內(nèi)高壓癥 PHC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐及耳鳴等。本組1例被誤診為顱內(nèi)高壓癥。PHC伴顱內(nèi)高壓為個案報道?；颊哐芫o張素濃度及血管緊張素酶混合物升高，因此，推測血壓升高與異位分泌血管緊張素有關(guān)。

2.9 高鈣血癥 當(dāng)PHC伴高鈣血癥時鈣大多超過2.75mmol/L，如超過3.8mmol/L可出現(xiàn)高血鈣危象，造成猝死[7]。高鈣血癥的機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)[8-10]:①腫瘤分泌甲狀旁腺激素或甲狀旁腺樣多肽，通過刺激成骨細(xì)胞功能，誘導(dǎo)骨吸收增多，使骨鈣進(jìn)入血流；②PHC細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨，使骨破壞增加；③PHC細(xì)胞分泌前列腺素E，引起骨吸收增加，使胃腸道吸收增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)有神志恍惚、嗜睡、乏力、惡心、厭食、腱反射減退、尿量增多和脫水等。

2.10 高鉀血癥 PHC伴高鉀血癥的可能原因[11]：①酸中毒：患者食欲差，低血糖，肝癌細(xì)胞大量繁殖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解代謝增加，產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，從而造成代謝性酸中毒。因細(xì)胞外H+-K+交換加強(qiáng)而致血鉀升高；②細(xì)胞破壞，由于患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞不斷壞死，大量鉀釋放到細(xì)胞外也是造成血鉀升高的原因。心電圖及血鉀測定有助診斷。

總之，PHC肝外急癥表現(xiàn)很多，臨床醫(yī)生遇到上述表現(xiàn)為主要特征時，應(yīng)綜合分析，做細(xì)致認(rèn)真的檢查。結(jié)合甲胎蛋白(AFP)等檢查是提高PHC診斷率的關(guān)鍵。

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