羅華亮 胡 東 (寧波市保黎醫(yī)院 3503; 浙江象山縣西周中心醫(yī)院)

隨著結(jié)核病發(fā)病率的上升，初治重癥肺結(jié)核患者已比較常見(jiàn)。本院對(duì)此類(lèi)患者采用利福平與異煙肼聯(lián)合靜脈給藥治療，1個(gè)月后觀察其近期效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 重癥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]凡病變范圍≥ 四個(gè)肺野，有空洞或痰菌陽(yáng)性，或者合并干酪壞死型支氣管結(jié)核，并具備中毒癥狀重，消瘦、貧血或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者診斷為重癥肺結(jié)核。

1.2 病例選擇 ①痰涂片陽(yáng)性;②X線(xiàn)胸片或胸部CT顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)性病灶，有或無(wú)空洞;③未用過(guò)抗結(jié)核藥物或雖用過(guò)抗結(jié)核藥物，但不足1個(gè)月;④非孕婦，無(wú)合并存在肝、腎、心血管等其他系統(tǒng)功能障礙，無(wú)肺外結(jié)核，排除肺塵埃沉著病。

1.3 分組資料 選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的住院治療患者91例，根據(jù)入院后所采用的治療方案不同，分為治療組50例和對(duì)照組41例。治療組男23例，女27例；年齡(34.6±4.7)歲；對(duì)照組男20例，女21例；年齡(35.6±3.4)歲。兩組病例基本情況相似。

1.4 治療方案 本次研究中藥物種類(lèi)、劑量、用法按照結(jié)核病治療規(guī)范。治療組采用利福平粉針劑 (維夫欣，重慶華邦制藥股份有限公司研制)和異煙肼注射液靜脈滴注，吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)常規(guī)口服治療。利福平以注射用水溶解后，加入葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250m1中，2～3小時(shí)內(nèi)滴完，滴注過(guò)程中使用避光袋保護(hù)，以保持更好的療效，每日1次，體重≤55kg者每次0.45g，體重＞55kg者，每次0.6g。異煙肼每日1次，每次0.3g，靜脈滴注時(shí)加入葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250m1中，1小時(shí)左右滴完。對(duì)照組采用HRZE常規(guī)口服用藥，異煙肼為H，利福平為R。兩組1個(gè)月后進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 癥狀改善情況 完全改善：體溫正常，無(wú)乏力盜汗，陣發(fā)性輕咳＜2次/日，咳痰、胸悶消失，食欲正常；明顯改善：體溫正常，無(wú)乏力盜汗，少量咳嗽咳痰，陣發(fā)性輕咳＜4次/日，但不影響日常起居；部分改善：偶有潮熱或夜間盜汗，仍咳嗽咳痰，影響休息和睡眠或伴有胸悶不適；無(wú)改善：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱及咳嗽咳痰明顯或部分癥狀加重。

1.5.2 CT表現(xiàn) 完全吸收：滲出性病灶完全吸收，病灶邊界清晰；部分吸收：滲出性病灶未完全吸收，病灶邊界仍模糊不清。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況(表1)

表1 兩組癥狀改善情況 [例(%)]

由表1可見(jiàn)，治療組臨床癥狀完全改善率明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.15，P＜0.01)。治療組癥狀完全改善時(shí)間(9.7±8.4)天，對(duì)照組(16.7±4.5)天；治療組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2.88，P＜0.01)。以上結(jié)果提示，治療組在完全控制結(jié)核中毒癥狀及所需時(shí)間和滲出性病灶的吸收方面可能優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 肝功能異常：治療組4例(8.0%)，對(duì)照組7例(17.1%)。輕度胃腸道反應(yīng)：治療組2例(4.0%)，對(duì)照組5例(12.2%)。

3 討論

利福平、異煙肼均為臨床治療肺結(jié)核的一線(xiàn)藥物。利福平抗菌譜廣，其中對(duì)生長(zhǎng)緩慢或處于生長(zhǎng)間歇期的結(jié)核菌有良好的抗菌作用，是一種低溶性藥物，生物半衰期短，口服后于2～4小時(shí)內(nèi)達(dá)到滿(mǎn)意的血漿峰值濃度。因此，在溶解與吸收環(huán)節(jié)上的任何延緩均可顯著影響利福平的生物有效性。異煙肼是有高度活性的水溶性藥物，只從小腸里有限的面積吸收，與食物結(jié)合會(huì)減少其吸收[3]。它對(duì)結(jié)核菌有高度特異的抗菌作用，濃度較高時(shí)對(duì)增殖期結(jié)核菌有很強(qiáng)的殺菌作用，另外對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌也有殺滅作用。

初治重癥肺結(jié)核患者體內(nèi)結(jié)核菌繁殖旺盛，直接靜脈滴注利福平和異煙肼可以避免口服過(guò)程中一些影響藥物吸收利用的因素，提高藥物的生物利用度，能夠保證藥物對(duì)各類(lèi)菌群的殺滅作用，從而有效地控制結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖。根據(jù)文獻(xiàn)，耐藥性的防治取決于減少菌群量，這樣宿主因素就可以在產(chǎn)生明顯數(shù)量的耐藥株前就控制疾病[4]，避免一部分初治重癥肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)為難治復(fù)治和耐藥患者。同時(shí)靜脈給藥后，口服抗結(jié)核藥的種類(lèi)減少了，發(fā)生胃腸道反應(yīng)的機(jī)會(huì)也就相應(yīng)減少，提高了初期治療的依從性。另外，本資料顯示兩組癥狀完全改善所需時(shí)間有差異，提示治療組的出院時(shí)間短于對(duì)照組。

[1] 張衛(wèi)斌，李學(xué)義．重癥肺結(jié)核與多臟器衰竭[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14(1):38.

[2] 楊書(shū)華，黃秀芝，陳惠瑜，等．重癥肺結(jié)核合并肺性腦病的臨床特點(diǎn)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4):202.

[3]Zent P，Smith P，雷海鵬.同時(shí)進(jìn)食對(duì)利福平、異煙肼以及吡嗪酰胺生物利用度的影響[J].結(jié)核與肺部疾病雜志，1996，(3):26-30.

[4]Moulding TS，Le HQ，Rikleen D，et al.異煙肼利福平固定劑量復(fù)合制劑防止耐藥結(jié)核病效果評(píng)價(jià)[J].國(guó)際結(jié)核與肺部疾病雜志，2004，7(3）：103.