蔡俊鋼 張宏偉

(1.上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院普外科,上海 201700;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科,上海 200032)

甲狀腺手術(shù)是普外科常見手術(shù)之一。初次甲狀腺手術(shù)相對(duì)容易,并發(fā)癥發(fā)生率低,而甲狀腺再次手術(shù)時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)的改變,手術(shù)后組織粘連,手術(shù)難度明顯增加,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增加,尤其是喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。如何防止這些并發(fā)癥的發(fā)生是值得研究的課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院普外科2005年1月—2010年3月甲狀腺再次手術(shù)67例,其中男性13例,女性54例,年齡 28～69歲,平均44.6歲。2次手術(shù)間隔時(shí)間7 d～22年。首次術(shù)式分別為甲狀腺腺瘤摘除術(shù)4例,一葉次全切除17例,雙側(cè)次全切除23例,一葉全切加對(duì)側(cè)部分切除18例,5例首次手術(shù)方式不詳。

1.2 再次手術(shù)方式 12例頸叢麻醉,55例氣管插管全麻。手術(shù)方式分別為一側(cè)殘葉加峽部切除12例,一側(cè)殘葉加峽部加對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)摘除或大部切除39例,雙側(cè)全切除14例,甲狀腺癌單純腫瘤剜除2例。

1.3 再次手術(shù)原因 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)57例。甲狀腺腺瘤新發(fā)5例。甲狀腺癌手術(shù)切除范圍不足3例。乳頭狀甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例(分別為第3和第4次手術(shù))。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理診斷 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫51例;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成5例;乳頭狀甲狀腺癌2例;甲狀腺組織3例。

2.2 并發(fā)癥 11例有并發(fā)癥,發(fā)生率16.4%,以聲音嘶啞、飲流汁嗆咳和手足麻木3個(gè)癥狀為主。其中喉返神經(jīng)損傷7例,6例為輕癥,術(shù)后短期聲音嘶啞,發(fā)高音無(wú)力,1～4周發(fā)音恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)發(fā)音困難,術(shù)后電子喉鏡檢查,一側(cè)聲帶固定,6個(gè)月以后逐漸恢復(fù)正常發(fā)音。喉上神經(jīng)損傷1例,主要表現(xiàn)為進(jìn)流汁嗆咳,4個(gè)月后恢復(fù)正常。手足麻木3例,癥狀輕微,經(jīng)檢測(cè)血清鈣、磷均在正常范圍,無(wú)特殊處理。

3 討 論

本組甲狀腺再次手術(shù)67例,其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)再手術(shù)57例,占85%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上最容易復(fù)發(fā)的甲狀腺疾病。國(guó)外報(bào)道[1],結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率為10%～30%。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4%～5%[2]。而初次手術(shù)方式的選擇往往是決定復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。其中以手術(shù)范圍太小,甲狀腺切除不夠,殘留的小結(jié)節(jié)增生引起的復(fù)發(fā)最常見。據(jù)報(bào)道,即使做了次全切除,在長(zhǎng)期的隨訪中結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率也高達(dá)40%[3]。我們認(rèn)為對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指證,盡量避免不必要的手術(shù)。初次手術(shù)方式:單側(cè)病灶以腺葉切除為首選,而對(duì)雙側(cè)病灶而言,主要病灶側(cè)行腺葉切除,對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)根據(jù)病情可選摘除、大部切除或次全切除,盡量避免結(jié)節(jié)殘留,減少再次手術(shù)機(jī)會(huì)。

甲狀腺再次手術(shù)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,尤其在術(shù)后數(shù)月內(nèi)疑似良性病變的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)不輕易再次手術(shù)。對(duì)于2次手術(shù)間隔時(shí)間,雖然臨床實(shí)踐表明距第1次手術(shù)間隔時(shí)間越遠(yuǎn),瘢痕粘連越少,但梁輝等[4]報(bào)道,對(duì)小于等于60 d與大于60 d再手術(shù)者進(jìn)行比較,兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。

甲狀腺再次手術(shù)必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。其中包括檢測(cè)血清甲狀旁腺激素、鈣磷水平,以了解初次手術(shù)時(shí)對(duì)甲狀旁腺的影響程度。術(shù)前頸部B超和磁共振檢查以了解初次手術(shù)后甲狀腺殘留情況、病灶情況及周圍其它組織情況。術(shù)前喉鏡檢查應(yīng)列為常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容,可以了解第1次手術(shù)是否有喉返神經(jīng)損傷。本組有1例,第1次手術(shù)為左側(cè)腺葉次全切除,本次因雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)入院,喉鏡檢查見右側(cè)聲帶固定。因此喉鏡檢查了解聲帶情況可以避免帶來(lái)不必要的醫(yī)療糾紛。

術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)應(yīng)予充分重視。第1次手術(shù)后原先正常的解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變,且是否有甲狀旁腺誤切也難以了解,再次手術(shù)時(shí),一旦需要雙側(cè)全切除,則很有可能引起甲狀旁腺的損傷。應(yīng)從以下幾方面加以注意:①充分暴露手術(shù)野,必要時(shí)可以離斷頸前肌群(胸骨舌骨肌,胸骨甲狀肌),以增加顯露。②提高識(shí)別甲狀旁腺的能力。甲狀旁腺通常呈棕或棕黃色,上甲狀旁腺的位置相對(duì)恒定,在喉返神經(jīng)入喉處附近,在此位置操作時(shí)緊貼甲狀腺,必要時(shí)可殘留少許甲狀腺組織,其目的是為了保護(hù)甲狀旁腺的營(yíng)養(yǎng)血管。下甲狀旁腺解剖位置變異較多,但在甲狀腺下極附近是較多出現(xiàn)的部位,因此在下極背面操作時(shí)應(yīng)注意識(shí)別,并保護(hù)其血供。③仔細(xì)檢查切除標(biāo)本上是否有誤切的甲狀旁腺,如有,可將其切成1 mm×1 mm×1 mm3大小的顆粒,種植于胸鎖乳突肌內(nèi),存活后可重新發(fā)揮其功能。這一過程最好在低溫下進(jìn)行以增加存活概率。對(duì)血供已經(jīng)破壞的甲狀旁腺也應(yīng)摘除后按此法處理。

再次甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)極易損傷,主要原因是解剖結(jié)構(gòu)的異常和解剖層次不清,易出現(xiàn)術(shù)野滲血和盲目操作從而造成誤傷。最容易損傷喉返神經(jīng)的三個(gè)解剖點(diǎn)為喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處,氣管食管溝及環(huán)甲膜后方喉返神經(jīng)入喉處。甲狀腺依賴背側(cè)包膜固定于氣管,其固定附著點(diǎn)與喉返神經(jīng)的行徑路線幾乎一致,由于手術(shù)可使喉返神經(jīng)行徑線路發(fā)生改變,甚至粘連懸吊于甲狀腺上,一旦分離不仔細(xì)、操作粗暴以及使用電刀不當(dāng),都很容易造成喉返神經(jīng)的損傷甚至斷離。因此再次手術(shù)時(shí),應(yīng)從下列方面加以注意:①盡量找到正常的解剖層次和解剖間隙。②處理甲狀腺下級(jí)和背側(cè)時(shí)要緊貼甲狀腺。③避免大塊鉗夾和切斷組織,每一次鉗夾組織前都要仔細(xì)辨別有無(wú)喉返神經(jīng),不要盲目自信。④盡可能找到并全程顯露喉返神經(jīng),如遇到喉返神經(jīng)尋找極度困難,可采用甲狀腺被膜間隙內(nèi)分離切除甲狀腺。即先在甲狀腺真假被膜間隙內(nèi),緊貼真被膜分離結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的各血管分支,無(wú)需結(jié)扎血管主干,尤其是甲狀腺下動(dòng)脈。盡管喉返神經(jīng)的解剖變異很大,但喉返神經(jīng)的分支是不進(jìn)入腺體實(shí)質(zhì)的,只要在被膜間隙內(nèi)操作,就不會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)的損傷。

總之,甲狀腺再次手術(shù)時(shí)極易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng),對(duì)甲狀旁腺的保護(hù),關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)能夠識(shí)別它們,并盡量保護(hù)它們的血供,尤其是在分離甲狀腺上下極背側(cè)時(shí)。為避免喉返神經(jīng)損傷,顯露喉返神經(jīng)是必要的手術(shù)操作程序。

1 Rios-Zambudio A,Rodrigues J,Riquelme J,et al.prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by Surgeons with experence in endocrine Surgery[J]Ann Surg,2004:18-25.

2 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:816-819.

3 Thomush O,Sekulla C,Dralle H.Is Primary total thyroidectomy justified in benign multionodular goiter?Result of a prospective guality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care[J].Chirurg,2003,74(5):437-443.

4 梁輝,唐洪林,姬宏斌,等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù) 73例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(2):167-170.