洪虹 張磊 高小清 劉明 西雁 姜紅 葛均波

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院,上海市心血管病研究所,上海 200032)

冠心病(CHD)是當(dāng)今社會導(dǎo)致人類疾病死亡的第一位病因。急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,根據(jù)心肌缺血的程度不同,ACS患者可出現(xiàn)不同程度的心室順應(yīng)性下降,舒張功能受損,外周血管阻力增高,泵功能下降[1]。N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平與左心室功能受損有關(guān)[2]。

本研究應(yīng)用CHM T3002無創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀對ACS患者進(jìn)行血流動力學(xué)的檢測,探討NT-proBNP與血流動力學(xué)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年2月—2009年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收住診斷為ACS患者37例。其中男性32例,女性5例,年齡36～84歲。37例ACS患者包括不穩(wěn)定心絞痛(UAP)患者5例,非ST段抬高急性心肌梗死(NSTE-AMI)患者6例,ST段抬高急性心肌梗死(STE-AMI)患者26例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)UAP患者 包括惡化型心絞痛(近3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作頻率或程度增加),靜息性心絞痛及初發(fā)勞力型心絞痛)入院前48 h內(nèi)出現(xiàn)胸痛;(2)AMI患者 至少滿足下列條件中的兩個(gè):①持續(xù)性胸痛＞20min;②ECG上兩個(gè)或兩個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(V1～V3≥0.2 mv,其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mv)或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯;③心肌損傷標(biāo)志物升高,主要以cTnT超過其正常參考值的99%;④心臟超聲顯示新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于85歲或小于18歲;(2)癥狀性心力衰竭;(3)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病;(4)嚴(yán)重腎功能不全(Cr＞221μmol?L-1);(5)瓣膜性心臟病,有重度主動脈瓣返流者;(6)心肌病;(7)室上性或室性心動過速;(8)近期有外科手術(shù)史或創(chuàng)傷史;(9)惡性疾病;(10)發(fā)熱狀態(tài);(11)不愿參加研究者。

1.2 儀器 無創(chuàng)心臟血流動力學(xué)檢測采用寶利好(山東)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CHM T3002無創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀,電極采用上海勵圖醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的的一次性心臟檢測專用單/雙聯(lián)電極。

NT-proBNP由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn),采用由美國Roche公司生產(chǎn)的Modular E170全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測,試劑由美國Roche公司提供。

1.3 方法 對入院ACS患者常規(guī)取血送檢后行無創(chuàng)血流動力檢測,記錄無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測參數(shù):心臟泵功能[包括每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、搏指數(shù)(SVI)、心指數(shù)(CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、血管最大擴(kuò)張速度(AMP C)],收縮功能[包括射血前期(PEP)、左室射血期(LVET)、PEP/LVET 、左室功能指數(shù)(Q—Z)、電機(jī)械收縮期(Q—A2)、收縮指數(shù)(IC)、收縮功能指數(shù)(HI)],舒張功能[包括等容舒張期(A2—O)、血管最大再擴(kuò)張速度(AMP O)、房縮波幅度(AMP A)、AMP O/AMP C、AMP A/AMP C],前負(fù)荷[包括肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)、左室舒張末壓(LVEDP)、左室舒張末期容積(EDV)],后負(fù)荷[包括主動脈順應(yīng)性(AC)、主外周阻力(TPR)、平均動脈壓力(MAP)]及作功[包括左室每搏作功(SW)、左室每分作功(CW)、搏功指數(shù)(SWI)、心功能指數(shù)(CWI)]。

收集 NT-proBNP以及肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、總膽紅素(TB)等血液指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率(GFR)計(jì)算公式采用Cockcroft-Gault公式。

1.4 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟中位數(shù)及四分位區(qū)間表示。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)示NT-proBNP呈明顯的偏態(tài)分布,故首先將其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)化,轉(zhuǎn)化后用lg(NT-proBNP)表示,經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)示對數(shù)呈近似正態(tài)分布,NT-proBNP與無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測儀各檢測參數(shù)間的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NT-proBNP與血流動力學(xué)參數(shù)的多因素分析采用多元逐步回歸分析,以Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血流動力學(xué)參數(shù)為因變量,以可能與心功能相關(guān)的研究數(shù)據(jù)(本研究選取年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率 、UA 、GFR、TB 等指標(biāo))及NT-proBNP為自變量。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)示統(tǒng)計(jì)量的殘差基本符合正態(tài)分布,引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05,剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.1。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共八組37例,其中UAP患者5例(男性3例,女性 2例),年齡中位數(shù) 64.0歲;NSTE-AMI患者 6例(男性 5例,女性 1例),年齡中位數(shù)58.0歲;STE-AMI患者26例(男性24例,女性2例),年齡中位數(shù) 64.0歲。

2.2 NT-proBNP與心臟血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示:NT-proBNP與反映心臟泵 功能的 SV 、CO 、SVI、CI、AMP C 指標(biāo)呈顯著的負(fù)相關(guān)(P＜0.01),與EF亦呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05);與反映心臟收縮功能的 LVET、IC、HI指標(biāo)呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01),與PEP/LVET呈顯著正相關(guān)(P＜0.01),與 Q-A2亦呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05),而與PEP、Q-Z則無相關(guān)性;與反映心臟舒張功能的AMP O呈正相關(guān)(P＜0.05),與A2-O、O/C、AMP A、A/C則無相關(guān)性;與反映心臟前負(fù)荷的EDV呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01),而與 PCWP、LVEDP無相關(guān)性;與反映心臟后負(fù)荷的AC呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01),與 TPR呈顯著正相關(guān)(P＜0.01),與MAP則無相關(guān)性;與反映心臟作功的SW、CW、SWI均呈顯著的負(fù)相關(guān)(P＜0.01),與CWI亦呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。

2.3 NT-proBNP的多因素分析 經(jīng)過逐步回歸分析得 lg(NT-proBNP)與SV 、CO 、SVI、CI、EF 、AMP C 、PEP/LVET 、IC 、HI、EDV 、AC 、T PR 、SW 、CW 、SWI、CWI具有相關(guān)性,Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)顯示LVET及Q—A2受其他指標(biāo)影響較大,予以剔出。

3 討 論

NT-proBNP是心臟神經(jīng)激素,在左室壓力超負(fù)荷的情況下明顯增加,其升高的水平與左心力衰竭的嚴(yán)重程度以及血流動力學(xué)狀態(tài)(如PCWP、肺動脈壓、CI等)密切相關(guān)[3-4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),在LVEF大于或等于0.45的心肌梗死或心臟病患者中,87%患者的血漿NT-proBNP濃度增高。因此不管是否存在心臟收縮功能障礙,血漿NT-proBNP濃度都是評價(jià)心功能的敏感指標(biāo)。澳大利亞PROCRESS研究結(jié)果顯示,NT-proBNP是中風(fēng)及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack,TIA)后發(fā)生慢性心力衰竭(CHF)的獨(dú)立預(yù)測因素,且可能是CHF發(fā)病的獨(dú)立標(biāo)志物,NT-proBNP水平的升高可能預(yù)示著室壁壓力的增加。

以往的研究[6]顯示,NT-proBNP的影響因素主要包括年齡、性別、白色人種、低體質(zhì)量、糖尿病、腎功能不全、心梗病史、高血壓病史、心力衰竭、心率、正在發(fā)生的心肌損害,它和心肌缺血后的時(shí)間獨(dú)立相關(guān),和高膽固醇血癥、目前吸煙呈負(fù)相關(guān)。雖然有人認(rèn)為同樣條件下女性的NT-proBNP血漿濃度要高于男性,但Schulz[7]報(bào)告NT-proBNP血漿濃度無性別差異,但與年齡呈正相關(guān)。腎功能受損、房顫和甲狀腺功能不全也影響NT-proBNP的水平。多因素分析表明LVEF、運(yùn)動實(shí)驗(yàn)時(shí)間和肌酐清除率是NT-proBNP血漿濃度的獨(dú)立預(yù)測因子。有研究[8]顯示,NT-proBNP和BNP在ACS患者入院時(shí)檢測或住院期間檢測,對ST E-AMI或NST E-AMI患者短期和長期的預(yù)后價(jià)值是相似的,血漿NT-proBNP水平升高能夠作為獨(dú)立于臨床、心電圖以及生化指標(biāo)(肌鈣蛋白)之外的生物指標(biāo),提示NT-proBNP應(yīng)該用于ACS患者的常規(guī)評價(jià)。

Nilsson等[9]對42例首次透壁性心梗的患者進(jìn)行了1年追蹤,分別在心梗后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)取血測定NT-proBNP,并完成左心室舒張末期容積指數(shù)、收縮末期容積指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)的測定,發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP基線水平的升高是左室舒張容積指數(shù)增加的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。Richards等[10]就NT-proBNP濃度變化是否與心肌梗死后左室功能改變及預(yù)后有關(guān)進(jìn)行了研究,結(jié)果NT-proBNP、BNP與LVEF及左室收縮末期容量顯著相關(guān)。有資料[11]認(rèn)為ACS患者NT-proBNP濃度升高的主要決定因素是心功能不全而非急性心肌缺血。但NT-proBNP與常規(guī)心肌壞死標(biāo)志物一起評價(jià)ACS患者的預(yù)后具有重要意義。

本研究選取某一時(shí)間點(diǎn)對NT-proBNP與心臟功能的相關(guān)性進(jìn)行橫向分析,得出NT-proBNP水平與 SV 、CO 、SVI、CI、EF 、AMP C 、IC 、HI、EDV 、AC、SW、CW、SWI、CWI呈 負(fù)相關(guān),與 PEP/LVET、AMP O呈正相關(guān)的結(jié)果。

如前述,HI與心肌受損有明顯關(guān)系,心肌損傷量大HI則降低,心肌受損嚴(yán)重必將影響心肌收縮功能,可表現(xiàn)為射血量的降低、最大射血率降低,進(jìn)而心臟作功即隨之減少?，F(xiàn)已證明在左室功能受損時(shí)BNP會明顯升高,這與本研究結(jié)果相符。

1 萬偉民,劉方平,王紀(jì)紅,等.冠心病無創(chuàng)心功能檢測90例臨床分析[J].中國心血管雜志,2005,10(5):366-367.

2 T sutamoto T,Wada A,Maeda K,et al.Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide sy stem in chronic heart failure[J].Circulation,1997,96(2):509-516.

3 De Lemos JA,M orrow DA,Bentley JH,et al.T he prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J M ed,2001,345(14):1014-1021.

4 洪斌,金雪娟,羅勇,等.動態(tài)腦鈉肽水平改變對充血性心力衰竭患者近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2009,16(1):25-27.

5 Campbell DJ,Mitchehill KL,Schlicht SM,et al.Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide:a novel approach to the diagnosis of cardiac dysfunction[J].J Card Fail,2000,6(2):130-139.

6 James SK,Lindahl B,Siegbahn A,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent my ocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease:a Global Utilization of Strategies T o Open occluded arteries(G USTO)-IV substudy[J].Circulation,2003,108(3):275-381.

7 Schulz H,Langviak T A,Lund-Sagen E,et al.Radioimmunoassay for N-terminal pro-brain natriuretic peptide in human plasma[J].Scand J Clin Lab Invest,2001,61(1):33-42.

8 Galvani M,Ferrini D,Ottani F.Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J].Eur J Heart Fail,2004,6(3):327-333.

9 Nlilsion JG,Groenning BA,Nielsen G,et al.Left ventricular remodeling in the first year after myocardial infarction and the predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide[J].Am Heart J,2002,143(4):696-702.

10 Richards AM,Nicholls MG,Espiner EA,et al.B-type natriuretic peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(22):2786-2792.

11 Campbell DJ,Munir V,Hennessy OF,et al.Plasma aminotermial pro-brain natriuretic peptide levels in subjects presenting to the emergency department with suspected acute coronary syndrome:possible role in selecting patients for following up[J]?Inter Med J,2001,31(4):211-219.