孫建 孫太明 丁昂 王懋莉 金玉春 陳宏亮 袁永熙

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺科,上海 200011)

超聲引導(dǎo)下麥默通(Mammotome)旋切刀應(yīng)用于乳腺腫塊切除是乳腺外科的新技術(shù),因其創(chuàng)口微小、不影響美觀而深受歡迎。然而,它也有一些比較突出的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科防治麥默通手術(shù)并發(fā)癥的情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年5月—2009年5月對(duì)710例女性患者共987個(gè)腫塊行超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)。其中497例為單發(fā)腫塊,213例為多發(fā)腫塊;腫塊長(zhǎng)徑為4～50 mm(中位長(zhǎng)徑14 mm);可觸診的腫塊493處,僅由超聲檢查發(fā)現(xiàn)者494處;患者年齡16～65歲(中位年齡36歲)。手術(shù)要求患者術(shù)前出凝血時(shí)間正常。術(shù)中彩超發(fā)現(xiàn)腫塊血供豐富、長(zhǎng)徑大于2.2 cm和數(shù)量多于4枚者列為禁忌證。

1.2 儀器設(shè)備 美國(guó)強(qiáng)生公司的Mammotome-Scm23k型微創(chuàng)旋切系統(tǒng)。使用8G旋切刀,刀槽長(zhǎng)

2.2 cm。超聲機(jī)為Digi-Prince公司的DP6600全數(shù)字超聲診斷儀。

1.3 操作方法 患者取仰臥位,超聲確認(rèn)腫塊并明確位置。常規(guī)消毒鋪巾,并消毒旋切刀手柄和超聲探頭,再次超聲定位病灶,1%利多卡因圍繞超聲探頭探測(cè)部位做區(qū)域阻滯麻醉或切口浸潤(rùn)麻醉。于超聲探頭的延長(zhǎng)線上用尖頭刀作長(zhǎng)約3 mm皮膚切口,置入旋切刀刀尖,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入至腫塊深面,打開刀槽,加負(fù)壓使腫塊被吸入槽口,旋切進(jìn)入槽口的組織并取出。重復(fù)這一過(guò)程,直至超聲圖像上所有的腫塊區(qū)域被切除。拔出旋切刀,超聲再次探查腫塊區(qū)域,如有殘余腫塊,應(yīng)再次置入旋切刀切除。創(chuàng)腔注入止血蛋白膠,用創(chuàng)可貼粘蓋切口,外覆厚敷料,胸帶加壓包扎3 d。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后如有異常情況隨時(shí)就診。一般約10 d觀察切口有無(wú)血腫、瘀斑等近期并發(fā)癥。術(shù)后定期門診隨訪,第1次隨訪為術(shù)后3個(gè)月,以后約每半年隨訪1次。了解有無(wú)復(fù)發(fā)和血腫等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,必要時(shí)予超聲復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥及其處理 術(shù)中并發(fā)癥共3處(占病灶總數(shù)0.3%),包括術(shù)中大出血和皮膚破損。

2.1.1 術(shù)中大出血 絕大多數(shù)病灶術(shù)中出血量2～5 mL;58處病灶出血15～30 mL,被迫中止手術(shù),持續(xù)壓迫約5 min后出血停止,其中有2處壓迫止血效果差,經(jīng)負(fù)壓管注入創(chuàng)腔1:10 000腎上腺素稀釋液5 mL后再壓迫后止血成功。僅1處反復(fù)壓迫止血無(wú)效,被迫改為開放手術(shù)。另1處術(shù)后半小時(shí)即出現(xiàn)巨大血腫,術(shù)區(qū)進(jìn)行性劇烈脹痛,隨即返回手術(shù)室打開敷料,撐開刀道至創(chuàng)腔,擠出大量血塊后見有活動(dòng)性出血,行手法強(qiáng)壓創(chuàng)腔,止血有效,再次注入止血蛋白膠;加強(qiáng)胸帶壓迫后出血停止。

2.1.2 皮膚破損 1例單發(fā)腫塊患者,腫塊表淺,緊鄰皮膚,不慎切穿皮膚長(zhǎng)約1 cm,因及時(shí)中斷旋切,未造成刀槽全長(zhǎng)的切穿,予整形縫合皮膚破損處。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及其處理 710例患者均術(shù)后10 d門診復(fù)查,其中526例(725處腫塊)獲長(zhǎng)期的門診隨訪。共有90處腫塊(9.1%)發(fā)生并發(fā)癥,其中出現(xiàn)瘀斑和血腫85處,占總數(shù)的94%。

2.2.1 局部瘀斑 共46處,瘀斑面積3～30 cm2(中位面積為10 cm2),均于2～4周吸收消散。囑患者3 d后解除胸帶壓迫即開始熱敷以加速瘀斑吸收。2.2.2 局部血腫 共39處,血腫長(zhǎng)徑2～6 cm(中位長(zhǎng)徑為3 cm)。一般1～6個(gè)月內(nèi)均吸收消散。11處血腫液化后用注射器抽出積血以加快吸收速度。

2.2.3 感染 1處感染,經(jīng)靜脈滴注抗生素后痊愈,未形成膿腫。

2.2.4 病灶殘留 6例單塊患者發(fā)現(xiàn)局部腫塊“復(fù)發(fā)”,均為腫塊長(zhǎng)徑大于2.2 cm的早期手術(shù)者,予小切口開放手術(shù)或再次經(jīng)原切口施行微創(chuàng)旋切術(shù)。術(shù)后病理示2例診斷為與前次手術(shù)后病理診斷不同,考慮為鄰近組織的另發(fā)病變。實(shí)際復(fù)發(fā)4例。

2.2.5 種植轉(zhuǎn)移 16例乳腺癌患者,再次根治手術(shù)時(shí)的病理檢查均未發(fā)現(xiàn)刀道有種植轉(zhuǎn)移。其中2例為雙腫塊患者,均為后切腫塊病理檢查結(jié)果為惡性,可排除先切的良性腫塊創(chuàng)腔種植可能。

3 討 論

麥默通施切刀已成為很多乳腺專科不可缺少的設(shè)備。麥默通技術(shù)是病變活檢的第一選擇[1],其用于腫塊治療性切除的報(bào)道[2]也很多。旋切刀的原理是刀桿外套管前部有刀槽,其內(nèi)有可以高速旋進(jìn)和旋退的內(nèi)套管,旋進(jìn)時(shí)切割由負(fù)壓吸入刀槽的目標(biāo)組織,旋退時(shí)把切割組織由負(fù)壓吸引隨內(nèi)套管帶出體外,在超聲引導(dǎo)下可反復(fù)切取組織。因此,經(jīng)微小切口不需拔出刀桿即可反復(fù)累進(jìn)旋切掉較大體積的占位灶是其巨大優(yōu)點(diǎn)。但其無(wú)止血功能,且切除標(biāo)本的三維操作是在二維超聲圖像引導(dǎo)下進(jìn)行的。

麥默通技術(shù)并發(fā)血腫、感染和腫塊殘留等并發(fā)癥的總發(fā)生率為8%～19%,以血腫和瘀斑為主[2]。本研究中其術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%,術(shù)后為9.1%,主要為出血性并發(fā)癥。如何防治其并發(fā)癥,我們有如下體會(huì)。

3.1 術(shù)中、術(shù)后出血性并發(fā)癥的防治

嚴(yán)格控制旋切腫塊的大小和數(shù)量。隨著旋切的次數(shù)增多,切破血管的風(fēng)險(xiǎn)增大。選擇較小病灶(長(zhǎng)徑小于2.2 cm)和較少病例數(shù)量的(不超過(guò)4枚)者可減少旋切的總次數(shù)。術(shù)中彩超發(fā)現(xiàn)腫塊及周圍有豐富血流者為手術(shù)禁忌。

創(chuàng)腔內(nèi)注入腎上腺素和止血蛋白膠可以減少出血。術(shù)中出血迅猛時(shí)可以壓迫止血后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù);多發(fā)腫塊切除期間要持續(xù)壓迫出血曾較多的腫塊殘腔;術(shù)后常規(guī)胸帶加壓3 d。要求壓迫力足夠大,才能有效阻斷血流。

血腫治療前期要加強(qiáng)壓迫,以免血腫塊進(jìn)一步增大。血腫液化后可以用注射器抽出積血以加速血腫消散。

3.2 術(shù)后病灶殘留的防治 本研究中其上限為旋切刀槽長(zhǎng)度(2.2 cm),否則一次旋切必然不能切除刀桿方向上的所有病變組織,而被迫移動(dòng)在刀桿方向上已處于最佳位置的刀槽,易致病變殘余。

3.2.1 超聲切面垂直引導(dǎo)可減少術(shù)后病灶殘留。我科采用超聲切面圖像與刀桿垂直的方法:先使超聲斷面重疊于刀桿方向上,引導(dǎo)刀槽至腫塊在這一方向上的最佳位置,使腫塊恰好落于槽口上;保持刀桿的位置,旋轉(zhuǎn)超聲探頭至與刀桿垂直的方向上,可以直觀地在屏幕上看到刀槽逐漸“蠶食”腫塊至完全消失。

3.2.2 術(shù)中判斷標(biāo)本。幾乎所有病灶的色澤和質(zhì)地與周圍組織有明顯區(qū)別,對(duì)每次旋切的標(biāo)本都仔細(xì)觀察和觸摸,直至異常的組織完全切除。觸診時(shí)要區(qū)分條狀標(biāo)本的頭端和尾端,如某一端未發(fā)現(xiàn)腫塊和正常組織的交界處,應(yīng)將旋切刀向此方向移動(dòng),起到協(xié)助超聲引導(dǎo)刀槽移動(dòng)的作用。

3.2.3 防治負(fù)吸管的阻塞。負(fù)吸管一旦阻塞,被迫抽出旋切刀反復(fù)沖洗負(fù)吸管,使原先良好的刀槽-腫塊相對(duì)位置不復(fù)存在。尤其是切除已近尾聲時(shí),殘余腫塊小且創(chuàng)腔積血較多,再次插入后幾乎不可能回到原來(lái)的槽-塊位置關(guān)系,極易殘留腫塊。免吸管阻塞的預(yù)防在于及時(shí)清除創(chuàng)腔積血,以免積血凝固于負(fù)吸管內(nèi);處理已阻塞負(fù)吸管可不抽出旋切刀而進(jìn)行沖洗,大多可以沖洗通暢,積于創(chuàng)腔的沖洗液再通過(guò)負(fù)吸管吸出。

3.3 皮膚切破的防治 對(duì)于表淺的腫塊,可以在皮膚和腫塊之間注入麻醉藥以擴(kuò)大兩者距離,減少旋切到皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。麥默通的手柄設(shè)計(jì)完善,旋切時(shí)隨時(shí)可以快按后退鍵“剎車”,每當(dāng)表淺腫塊旋切近尾聲時(shí),每次旋切開始組織吸入槽內(nèi)時(shí)迅速拿開超聲探頭,直視下操作,一旦發(fā)現(xiàn)皮膚吸入槽口及時(shí)剎車。

1 Nakano S,Sakamoto H,Ohtsuk a M.Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-assisted core needle breast biopsy[J].Breast Cancer,2007,14(3):292-296.

2 Ceccarelli G,Casciola L,Battistini I,et al.Non palpable lesions of the breast:the Mammotome-biopsy in the preoperative management of breast cancer[J].G Chir,2005,26(5):187-193.