楊星光 趙金忠 皇甫小橋 何耀華 沈繼

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),膝骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)患者急劇增多。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療效果不佳,面臨高位脛骨截骨(high tibial osteotomy,H TO)或全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)等骨性手術(shù)難以接受情況下,如何正確處理成為難題。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)對(duì)膝OA患者是治療和改善關(guān)節(jié)功能的實(shí)用性技術(shù),但掌握正確的適應(yīng)證是首要前提?，F(xiàn)將我們的研究初步總結(jié),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年—2010年,OA患者 73例,平均年齡66.5歲,其中男性31例,女性42例。全部由我院關(guān)節(jié)鏡外科門(mén)診收入院并接受手術(shù)。門(mén)診首先對(duì)患者嚴(yán)格篩選,需要患者真正理解關(guān)節(jié)清理術(shù)的目的是減輕癥狀和改善功能,而不是“治愈”。病例入選的基本標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)嚴(yán)格保守治療失敗,暫時(shí)不愿接受HTO或TKA手術(shù);(2)急性發(fā)作或有交鎖等機(jī)械性臨床癥狀;(3)有特異性關(guān)節(jié)炎癥(化膿性、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)病情發(fā)作或癥狀加重者;(4)影像學(xué)證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體;(5)關(guān)節(jié)退變?cè)缙诘腛A患者,包括無(wú)明顯的關(guān)節(jié)力線改變,無(wú)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,無(wú)大的或多發(fā)的骨贅,排除伴嚴(yán)重力線異常者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均有高年資并能熟練使用關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師。清理術(shù)包括：探查全部腔室,常規(guī)依次為前內(nèi)、髕上、外側(cè)溝、外側(cè)脛股間隙、內(nèi)側(cè)脛股間隙、內(nèi)側(cè)溝、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)腔室,處理包括修整損傷的半月板、清理或有限穩(wěn)定軟骨缺損、摘除游離體、清除增生的滑膜皺襞和骨贅以及松解髕骨外側(cè)支持帶等,尤其要切除碰撞髁間、脛前或髕骨下極的骨贅、狹窄的髁間窩成形、修整內(nèi)側(cè)半月板后角以及經(jīng)后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的跨后縱隔入路徹底清理膝關(guān)節(jié)后側(cè)腔室和充分松解攣縮的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)引流囊腫。但不進(jìn)行軟骨下鉆孔刺激等方法。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 患者術(shù)后彈力繃帶包扎 2周,進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高訓(xùn)練。在能耐受情況下,鼓勵(lì)患者早期下地行走、持續(xù)的壓膝過(guò)伸訓(xùn)練和練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)等。對(duì)患者訓(xùn)練進(jìn)行密切的跟蹤監(jiān)督,出院 6周后門(mén)診復(fù)查時(shí),對(duì)腫脹明顯者可給予關(guān)節(jié)內(nèi)三聯(lián)針(透明質(zhì)酸鈉+利多卡因+倍他米松)注射。在患者術(shù)前,和術(shù)后2年末次隨訪時(shí),由本專科2位未參加隨訪患者手術(shù)的研究生分別進(jìn)行評(píng)估。

1.4 數(shù)據(jù)記錄并統(tǒng)計(jì) 記錄患者的年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、累及腔室數(shù)目、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of the motion,ROM)。記錄術(shù)前的癥狀主要是機(jī)械性因素(固定點(diǎn)痛,打軟腿、交鎖),還是負(fù)重性癥狀(負(fù)重痛、不確定的局限痛)。術(shù)中記錄鏡下所見(jiàn)包括：半月板損傷、軟骨損壞和韌帶功能不全。術(shù)中需評(píng)價(jià)ROM,如清除骨贅后是否完全消除了伸膝的限制,是否需要充分松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊。對(duì)術(shù)前和術(shù)后2年癥狀,使用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(hospital for special surgery)和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(Western Ontario and McMaster University)來(lái)進(jìn)行客觀評(píng)估,并記錄患者滿意度。

2 結(jié) 果

73例患者獲得2年有效隨訪。61例滿意,5例惡化無(wú)法評(píng)估,7例接受再手術(shù)(6例 TKA,1例HTO)。HSS評(píng)分平均從術(shù)前28.6改善到術(shù)后的52.4。平均WOMAC評(píng)分從術(shù)前40.6改善到術(shù)后的31.5。失敗的12例患者,都有嚴(yán)重的屈膝孿縮(＞15°)、力線異常加重(內(nèi)翻＞10°)和多腔室疾患受累(平均,術(shù)前HSS評(píng)分為23.5,WOMAC評(píng)分為62分,術(shù)前屈膝攣縮為15.8°。

本研究顯示,年齡與術(shù)后結(jié)局無(wú)明顯的相關(guān)。由于入選標(biāo)準(zhǔn)的限制,不能對(duì)性別與結(jié)果進(jìn)行相關(guān)研究?；颊咝g(shù)前癥狀持續(xù)期平均60個(gè)月(6～140個(gè)月),術(shù)前癥狀持續(xù)越久,術(shù)后結(jié)局越差,且有顯著差異(P＜0.01)。23例單間室關(guān)節(jié)炎,18例雙間室關(guān)節(jié)炎,32例多間室關(guān)節(jié)炎,受累間室的數(shù)量與結(jié)局不顯著相關(guān)(P＜0.05)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度也影響術(shù)后結(jié)果,術(shù)前屈膝攣縮＞10°與結(jié)局不好顯著相關(guān)(P＜0.05)。盡管所有患者術(shù)中恢復(fù)至少5°的伸膝功能,但隨訪時(shí)無(wú)一例能獲得正常的-4°伸膝。HSS和WOMAC評(píng)分對(duì)術(shù)后結(jié)局也有相關(guān)。12例早期失敗的病例,術(shù)前平均HSS評(píng)分23.5,WOMAC評(píng)分為62分?？梢?jiàn),術(shù)前HSS評(píng)分越低,WOMAC評(píng)分越高,術(shù)后結(jié)局越差(P＜0.05)。鏡下可見(jiàn)65例有半月板病理改變,26例有ACL功能弱化或受損,并主訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。并發(fā)癥主要為術(shù)后早期的關(guān)節(jié)腫脹。所有患者未發(fā)生感染和深靜脈栓塞。

3 討 論

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)的適應(yīng)證本研究結(jié)果表明,嚴(yán)格入選的患者,確實(shí)能獲得較滿意的術(shù)后臨床效果,盡管這并不能改變OA的病理進(jìn)程,但至少推遲了患者接受TKA或HTO等骨性手術(shù)的痛苦,改善了生活質(zhì)量。因此,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝OA,前提是正確把握患者入選標(biāo)準(zhǔn)。

很多學(xué)者[1-4]根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn),提出了各自的清理術(shù)適應(yīng)證,且與本研究有交叉重疊。其適應(yīng)證為：(1)經(jīng)嚴(yán)格的保守治療(包括減肥、非甾體類抗炎藥物應(yīng)用、理療和1～2次激素注射等),效果不好,多數(shù)醫(yī)師推薦TKA或HTO手術(shù)而患者不愿意接受;(2)關(guān)節(jié)經(jīng)常交鎖或急性發(fā)作加劇者;(3)影像學(xué)證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體存在,或存在彌漫性的滑膜炎癥狀,明顯影響患者日常生活的;(4)關(guān)節(jié)退變?cè)缙诘腛A患者,包括無(wú)明顯的關(guān)節(jié)力線改變,無(wú)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄,無(wú)大的或多發(fā)的骨贅;(5)最重要的,也是所有學(xué)者都認(rèn)同的是：患者強(qiáng)烈期望關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療,且能真正理解該手術(shù)僅僅是減輕疼痛和改善功能,而不是“治愈”,可以推遲甚至避免TKA或H TO等骨性手術(shù),但不能替代。

我們認(rèn)為,除了適應(yīng)證外,影響關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)療效的具體因素還很多。如本研究結(jié)果所示,患者癥狀持久、多腔室受累及、術(shù)前HSS評(píng)分較低、術(shù)前WOMAC評(píng)分較高、術(shù)前伸膝缺失＞10°以上等,都是影響預(yù)后的不利因素。因此,除了力線異常、病理進(jìn)程等客觀因素?zé)o法改變外,熟練而徹底的清理技術(shù)便成為手術(shù)的關(guān)鍵。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)的技術(shù)特點(diǎn) 多腔室受累及患者行用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的預(yù)后往往有很差。本研究結(jié)果表明,改進(jìn)清理技術(shù),可獲得更滿意的療效。術(shù)中,我們徹底清理所有腔室的游離體、碎屑、囊腫等,后室尤其重要。而這些退變物或增生滑膜中的炎性酶介質(zhì)可能是引起OA患者疼痛的主要原因[5]。而且,我們發(fā)現(xiàn)很多患者伴有不同程度的囊腫,多位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間,而囊腫往往引起患膝的活動(dòng)不便和關(guān)節(jié)ROM下降,徹底內(nèi)引流囊腫能改善ROM。

另外,屈膝攣縮也是影響預(yù)后的不利因素,它與伸膝受限相互影響。在本研究中,約65%患者存在不同程度的脛骨骨贅,影響伸膝,這與Fond等[6]研究相近。當(dāng)移除前側(cè)脛骨骨贅時(shí),有助于術(shù)中恢復(fù)更好的ROM,大多數(shù)患者可獲完全伸膝。而我們采用的經(jīng)后內(nèi)或后外側(cè)的跨后縱隔入路,不僅能徹底清理整個(gè)后室,還能有效松解后側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊,使獲得了更好的臨床效果。術(shù)后,患者進(jìn)行壓膝過(guò)伸康復(fù)訓(xùn)練,更是鞏固效果的重要手段。

對(duì)于脛股關(guān)節(jié)邊緣的骨贅,其對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面或接觸面都有相對(duì)應(yīng)的凹槽。我們選擇了不破壞這些已“適應(yīng)的匹配關(guān)系”,按以往學(xué)者的經(jīng)驗(yàn),若實(shí)施打磨成形等反而會(huì)導(dǎo)致癥狀加重,引起長(zhǎng)期疼痛。對(duì)軟骨缺損區(qū),我們不作刺激鉆孔等,因?yàn)檫@種期望纖維軟骨刺激生成的做法[1,3]可能破壞了機(jī)體對(duì)抗退變的適應(yīng)機(jī)制,效果不確定,甚至加劇疼痛。

我們認(rèn)為,由于脛前骨贅?lè)磸?fù)刺激,造成髁間窩的狹窄和ACL功能的弱化,也是影響預(yù)后的不利因素。因此,在清除脛前骨贅后,對(duì)狹窄的髁間窩成形,減輕對(duì)ACL的阻擋,也是防止關(guān)節(jié)功能下降的重要技術(shù)。

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